Droit de réponse au journal Le Monde



Correspondance de la Société Francophone de Dialyse sur l’article du samedi 30 mars 2013 du journal Le Monde qui a consacré un important dossier à l’insuffisance rénale et à la parole des malades qui ont participé à l’enquête des Etats Généraux du Rein.

Correspondance de la Société Francophone de Dialyse sur l’article du journal Le Monde concernant la prise en charge de l’Insuffisance Rénale


Que peuvent faire les patients et les professionnels de santé pour améliorer la prise en charge de l’insuffisance rénale en France ? Cette question était au centre des États Généraux du Rein qui se sont achevés le 17 juin lors du colloque de clôture au ministère de la Santé. La Société de Néphrologie et la Société Francophone de Dialyse s’associent depuis 18 mois à cette démarche qui est une opportunité à saisir pour renforcer le lien entre les patients, les associations de patients, les néphrologues et les soignants, unis dans un même combat face à la maladie.

Aujourd’hui, les maladies rénales sont la 13ème cause de décès en France et touchent 2 à 3 millions de personnes, avec une proportion à la hausse chez les personnes âgées. La maladie rénale chronique (MRC) est un continuum, avec des problématiques de suivi et de traitement, et un pronostic très variable selon le stade. Elle est à distinguer de l’insuffisance rénale terminale (IRT) qui est une défaillance d’organe et peut donc être rapidement mortelle. On pourra regrouper les deux pathologies sous le terme d’insuffisance rénale chronique (IRC).

En raison de sa gravité et de sa progression au sein de la population française, la MRC nécessite une amélioration de la prise en charge des patients concernés. Mais surtout, il s’agira de faire prévaloir dans l’esprit de tous, patients comme pouvoirs publics, l’importance de la prévention et de l’éducation thérapeutique afin de limiter au maximum l’essor de cette maladie. Pour les patients atteints d’IRT, maladie souvent associée à l’hypertension et au diabète, la dialyse est la seule solution dans l’attente d’une éventuelle greffe. Dans les deux cas, ces pathologies sont évolutives et la dégradation possible de l’état de santé impose un suivi régulier dont le patient est l’acteur central.

L’irruption de la maladie dans la vie de quelqu’un est toujours une étape délicate. Et comme les pathologies rénales sont des maladies silencieuses, certains patients vivent avec sans le savoir. Il est vrai que parfois, l’annonce du diagnostic se fait dans l’urgence. Une personne qui arrive dans un hôpital en état d’insuffisance rénale aiguë devra être dialysée rapidement et durablement. Dans ce cas, les médecins sont face à une urgence vitale. Par conséquent, pour le patient la prise de conscience est assez brutale, la dialyse parfois difficile à accepter. Vouloir éviter ces situations difficiles impose de mettre l’accent sur le dépistage et l’adressage des patients vers les centres spécialisés.

Cela dit, dans la majorité des cas, l’insuffisance rénale est diagnostiquée et traitée avant que la dialyse ne devienne nécessaire. Mais pour l’heure, hormis la greffe, il n’existe pas de traitement permettant d’arrêter la dialyse une fois qu’elle a pris le relai des organes défaillants. Le processus qui va de l’annonce de la maladie, à la dialyse ou l’inscription sur la liste d’attente pour la greffe s’étend généralement sur plusieurs années. La prise de conscience est progressive. En Néphrologie, c’est durant cette période que la relation patient-médecin, basée sur la transparence, la confiance réciproque et le développement de l’autonomie du patient, va se construire. Cette démarche est distincte du « dispositif d’annonce » propre au cancer, notamment parce que le rapport au temps est différent.

Techniquement, depuis la mise au point des premiers générateurs de dialyse au milieu des années 60, les nouvelles avancées ont été peu nombreuses. La dialyse représente donc la seule alternative viable pour maintenir en vie des personnes qui sinon seraient condamnées. Et surtout maintenir en vie les candidats à la greffe et ainsi donner du sens aux efforts consentis par les patients, la communauté médicale et la collectivité.

Depuis quelques années, l’amélioration des conditions de vie des patients passe par le retour à domicile. Les possibilités offertes par la dialyse péritonéale et l’arrivée sur le marché de nouveaux générateurs de dialyse plus compacts permettent aux patients qui le souhaitent, et qui le peuvent, de s’affranchir d’une grande partie des contraintes liées à la dialyse en centre. Le développement de la télémédecine accompagne ce mouvement d’autonomisation en permettant la mise en place un suivi individualisé à distance.

Par la suite, la transplantation rénale est une solution durable pour soigner l’insuffisance rénale chronique. Cependant, il faut garder à l’esprit qu’il n’est pas possible de greffer tous les patients. D’une part en raison du manque permanent de greffons, mais aussi parce que certains patients ne sont pas éligibles à la greffe car trop âgés, ou présentant une pathologie associée à l’IRC. Pour ces derniers, le traitement immunosuppresseur, corollaire indispensable à la transplantation d’organe, rend la greffe impossible à effectuer.

De plus, les néphrologues sont confrontés à l’augmentation de l’âge moyen des patients, qui ont désormais d’autres problèmes de santé associés à leur insuffisance rénale. Conséquence : l’attribution des greffons, bien que régie par des règles strictes dictées par l’Agence de Biomédecine, devient une problématique d’ordre éthique.

Dans ce contexte délicat, une des rares pistes d’amélioration vient des prélèvements sur donneur vivant. Donner son rein pour quelqu’un n’est pas un geste anodin. C’est un engagement fort, un don de Vie. En France actuellement, le don vivant reste insuffisant pour faire face aux besoins des malades. Pourtant une meilleure information, visant à l’augmentation du nombre de donneurs vivants, permettrait de diminuer significativement les délais pour les patients en attente de greffon.

A la croisée des chemins entre patients et médecins, le rôle des associations de patients est à souligner. Moteurs d’une dynamique permettant d’obtenir des avancées importantes dans la prise en charge de l’insuffisance rénale en France, les associations de patients sont une des pierres angulaires du suivi des patients insuffisants rénaux. Leur apport en matière de prévention et d’éducation thérapeutique est primordial, leur action est un complément indispensable au travail accompli par les soignants et le corps médical. Mais surtout, les associations de patients sont indispensables car elles agissent comme un trait d’union qui contribue à renforcer le lien entre soignants et soignés.

Infolettre N°1



Nous sommes heureux de vous présenter la première infolettre de la Société Francophone de Dialyse, infolettre issue de la volonté de promouvoir cette modalité de traitement dans toute sa diversité.
La dialyse s’intègre dans la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, mais elle a ses spécificités, autant du point de vue médical que technologique. C’est donc une activité en perpétuelle progression, qui requiert toujours plus de connaissances et de mises à jour. C’est dans cet esprit que nous avons conçu cette infolettre.

Sommaire

Infolettre N°1
Éditorial

Pr Thierry Hannedouche,
Président de la Société Francophone de Dialyse.


Photo Pr Hannedouche

Nous sommes heureux de vous présenter la première infolettre de la Société Francophone de Dialyse, infolettre issue de la volonté de promouvoir cette modalité de traitement dans toute sa diversité.

La dialyse s’intègre dans la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, mais elle a ses spécificités, autant du point de vue médical que technologique. C’est donc une activité en perpétuelle progression, qui requiert toujours plus de connaissances et de mises à jour. C’est dans cet esprit que nous avons conçu cette infolettre.

Vous trouverez ainsi plusieurs rubriques :

  • une actualité sur les articles parus récemment dans la littérature,
  • une mise au point sur des aspects purement technologiques,
  • une veille règlementaire et administrative,
  • un retour sur les présentations des Universités d’été de la SFD, et
  • une dernière partie sur la vie de notre association.

L’infolettre paraîtra tous les deux à trois mois, vous la recevrez par mail, et pourrez consulter les précédentes directement sur le site internet.

Je vous enjoins également à vous rendre sur le site pour y retrouver des actualités sur les congrès, de la documentation, une bourse aux emplois, ou encore des liens vers d’autres sites utiles à votre pratique quotidienne.

Nous espérons que vous pourrez profiter au mieux de cette communication renouvelée.

Bonne lecture à toutes et à tous !

 



Infolettre N°1
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.


 

Étude de cohorte sur la mortalité des patients en hémodialyse quotidienne ou conventionnelle.

Suri R, Lindsay R, Bieber B, et al., Kidney International (2013) 83, 300-307.

L’augmentation du nombre de séances hebdomadaires de dialyse de trois à six permet une amélioration
de l’hypertrophie ventriculaire gauche, et de la qualité de vie. Cependant,
les effets sur la survie demeurent incertains.

Cette étude de registre a identifié
556 patients en hémodialyse quotidienne (plus de 5 fois par semaine) de 2001 à 2010.
Parmi eux, 318 ont été comparés à 575 patients en hémodialyse conventionnelle (3 fois par semaine ; issus de DOPPS),
appariés, par la méthode du score de propension. Tous les patients avaient des durées de dialyse de moins de 5 heures,
et dialysaient en centre. La mortalité entre les deux groupes a été comparée par le modèle de Cox.


Modele de Cox

Figure 1. Le modèle de Cox exprime la fonction de risque instantané de décès lambda en fonction du temps temps et des covariables covariables.

Dans le groupe « Dialyse Quotidienne », la fréquence moyenne de dialyse était de 5,8 sessions par semaine.
Le temps moyen de traitement hebdomadaire était de 15,7 heures vs. 11,9 heures pour le groupe « Dialyse Conventionnelle ».
Pendant le suivi, correspondant à 1382 patients-année, 170 patients sont décédés.
Les patients en dialyse quotidienne présentaient une mortalité significativement
plus élevée (15,6 vs. 10,9 décès pour 100 patients-année, Hazard ratio 1,6).

Contrairement aux études précédentes, les auteurs ne retrouvent donc pas de bénéfice à la dialyse quotidienne en centre
sur la mortalité. Ces résultats, issus de registres dans plusieurs pays différents, sont à interpréter avec prudence.
Les deux groupes appariés étaient statistiquement identiques, en dehors d’une proportion de GoreTex plus importante
dans le groupe « Quotidien », et de fistule native dans le groupe « Conventionnel ».
Le poids sec était en moyenne plus élevé dans le groupe « Quotidien ».
En revanche, les comorbidités (diabète, antécédents cardio-vasculaires) étaient identiques.

Impact biologique de la concentration en calcium du dialysat : importance de la PTH.

Jean G, Mayor B, Huro JM, et al., NDT 2013.

Etablir la concentration en calcium du dialysat (CaD) est capital. La plupart des centres ont une concentration fixe, généralement 1,25 mmol/L aux Etats-Unis, et 1,5 mmol/L en Europe. L’objectif de cet étude est de décrire l’impact biologique à court terme d’une modification de la CaD dans le but de maintenir une calcémie normale, et une taux plasmatique de parathormone (PTH) entre 150 et 300 pg/mL.

 


image PTH

Figure 2. PTH

 

Les auteurs ont identifié sur une période de 3 ans les patients prévalent, nécessitant un changement de la CaD eu égard à leur bilan minéral osseux. Les valeurs initiales (T0) et à 3 mois (T3) ont été comparées pour : la calcémie, la phosphatémie, les phosphatases alcalines totales (PALt), et la PTH.

Soixante-dix-sept patients ont été suivis pour l’analyse avec un seul changement de CaD. Les supplémentations en vitamine D, calcium per os, et cinacalcet sont restés à posologie stable. L’augmentation de la CaD de 1,25 à 1,5 mmol/L, et de 1,5 à 1,75 mmol/L ont conduit à une augmentation significative de la calcémie (+2,2 et +1,7%), et à une baisse de la phosphorémie (-7 et – 9%), des PALt (-10 et -12%), et de la PTH (-50 et -62%).

A l’inverse, la baisse de la CaD de 1,75 à 1,5 mmolL, et de 1,5 à 1,25 mmol/L a conduit à une baisse de la calcémie (-2,5 et -1,7%), et à une augmentation de la phosphorémie (+11 et +12%), des PALt (+12 et +10%), et de la PTH (+138 et +175%).

Les auteurs concluent que l’individualisation de la CaD a un impact significatif sur les paramètres du métabolisme minéral, particulièrement la PTH, et devrait être considéré comme un outil thérapeutique supplémentaire, en association aux chélateurs du phosphore, à la vitamine D, et aux calcimimétiques.

Cette étude est intéressante car elle montre l’efficacité d’une mesure simple, sur des paramètres souvent difficiles à contrôler, et dont la compliance ne peut qu’être parfaite.

Anti-agrégants plaquettaires et accès vasculaire – méta-analyse.

Palmer S., Di Micco L, Razavian M, Strippoli G, et al., AJKD, Volume 61, Issue 1n p 112-122, January 2013.

La défaillance de l’accès vasculaire pour hémodialyse survient fréquemment, et accroit la morbidité des patients hémodialysés. Les anti-agrégants plaquettaires (AAG) pourraient prévenir ces événements, mais peuvent s’avérer dangereux compte-tenu du risque hémorragique de ces patients.

 


image Clopidogrel

Figure 3. Clopidogrel

 

Les auteurs proposent donc une méta-analyse des essais randomisés contrôlés parus sur ce sujet dans les bases Cochrane Central, Embase, et Renal Group Trial Register, chez les patients en hémodialyse chronique, sous AAG.

L’objectif retenu était une défaillance de l’accès vasculaire (thrombose ou déficit fonctionnel), incapacité à dialyser, nécessité d’intervention pour être utilisé ou pour favoriser la maturation, saignement majeur, saignement mineur, et arrêt des AAG.

Les auteurs ont retrouvé 21 essais (soit 4826 participants) comparant un AAG avec un placebo, ou aucun traitement. Douze essais (3118 participants) ont débuté les AAG au moment de la création de l’accès vasculaire et l’ont poursuivi pendant 6 mois.

Les AAG réduisent la défaillance de la fistule native (thrombose ou déficit fonctionnel) de moitié (6 essais, 1222 patients ; RR 0,49 ; 95% IC 0,30-0,81), mais ont un effet incertain sur les GoreTex, et sur la maturation des fistules ou des GoreTex. Par ailleurs, les AAG ont un effet incertain sur les saignements majeurs.

Les limitations de l’étude sont dues à un risque de biais élevé dans la plupart des études, à un nombre de données assez faible, particulièrement pour les GoreTex et la capacité à dialyser de l’accès vasculaire.

Les auteurs concluent que le traitement AAG protège la fistule native d’une thrombose ou d’un défaut de fonction, mais a peu ou pas d’effet sur la validité du GoreTex, et un effet incertain sur la maturation de l’abord et les saignements majeurs. Les études interventionnelles manquent encore.

Cette étude est intéressante car elle touche un problème quotidien, non encore résolu, des moyens d’amélioration de la validité de l’accès. Les AAG, s’ils sont intuitifs, n’ont pas encore fait complètement la preuve de leur efficacité. Ces données sont en revanche plutôt en faveur d’un risque hémorragique finalement modéré.

Qualité de vie et survie des insuffisants rénaux traités par dialyse ou par traitement conservateur.

Da Silva-Gane M, Wellsted D, Greenshields H, et al., CJASN Decembre 2012.

Les bénéfices de la dialyse chez les patients âgés reste mal déterminés. Certains refusent la dialyse, et optent pour le traitement conservateur. Cette étude prospective se propose de comparer la qualité de vie et la survie entre les deux options.

La défaillance de l’accès vasculaire pour hémodialyse survient fréquemment, et accroit la morbidité des patients hémodialysés. Les anti-agrégants plaquettaires (AAG) pourraient prévenir ces événements, mais peuvent s’avérer dangereux compte-tenu du risque hémorragique de ces patients.


SF-36

Figure 4. SF-36

 

Une évaluation de la qualité de vie a été faite tous les 3 mois jusqu’à un suivi de 3 ans, chez des patients aux stages 4 et 5 de l’insuffisance rénale, en utilisant trois formulaires (Short-Form 36, Hospital Anxiety and Depression Scale, et Satisfaction with Life Scale).

Au bout des 3 ans de suivi, 80 patients avaient opté pour l’hémodialyse, 44 pour la dialyse péritonéale, 30 pour le traitement conservateur, et 16 ne s’étaient pas déterminé. Le débit de filtration glomérulaire moyen était de 14,O +/- 4 mL/mn/1,73m2, identique dans les quatre groupes, même si un peu plus élevé dans le groupe des indécis. Les patients ayant opté pour le traitement conservateur étaient plus âgés, plus dépendants, avaient plus de comorbidités et un état général moins bon. Ils avaient également une anxiété plus importante que les patients ayant opté pour la dialyse. L’état cognitif, le moral, et la satisfaction vitale étaient en revanche identiques.

Au cours du suivi, les paramètres de qualité de vie n’ont pas été modifiés entre les groupes, en dehors de la satisfaction vitale qui a significativement décrue dans le groupe dialyse, alors qu’elle est restée stable dans le groupe « traitement conservateur ».

En appariant les groupes sur l’âge, les comorbidités, l’indice de Karnofsky, les scores de propension et d’état physique, la médiane de survie était plus élevée dans le groupe dialyse (1317 jours dans le groupe hémodialyse (moyenne de 326 séances de dialyse) vs. 913 jours pour le traitement conservateur).

Les auteurs concluent que le choix du traitement conservateur permet un meilleur maintien de la qualité de vie, au détriment de la survie qui reste bien inférieure.

Cette étude est intéressante, car face au vieillissement de la population, et en particulier des insuffisants rénaux chroniques, nous sommes de plus en plus souvent confrontés à ce problème de choix entre un traitement lourd mais efficace, et un traitement conservateur avec lequel la survie sera globalement moindre, mais avec une meilleure qualité de vie. Cette étude, sans répondre de façon formelle et certaine à la question, donne des éléments intéressants pour discuter au cas par cas avec les patients et leur entourage.

Dose de dialyse ajustée sur la taille et la surface corporelle, et mortalité spécifique selon le sexe.

Ramirez S, Kapke A, Port F, Daugirdas J., et al., CJASN Décembre 2012.

Lorsque la dose de dialyse est basée sur l’eau totale, les femmes reçoivent généralement une dose plus importante que les hommes, sans que leur survie s’en trouve améliorée. Cette étude se propose de déterminer une dose de dialyse en fonction de la surface corporelle, et de rechercher alors une association entre la dose, le sexe, et la mortalité.

Le spKt/V, le Kt/V équilibré (eKt/V), et le Kt/V standard (stdKt/V) ont été calculés en utilisant le modèle cinétique de l’urée, sur une cohorte de 7229 patients en hémodialyse conventionnelle trois fois par semaine. Ces données ont été issues de registres du Medicare & Medicaid. Le stKt/V standardisé normalisé pour la surface corporelle (SCN-stKt/V) a été calculé de la façon suivante : stKt/V x volume anthropométrique x SC/17,5. Les patients ont ensuite été groupés par sexe et par quintiles. Le Hazard ratio de mortalité à 1 an a été calculé selon le modèle de Cox.

Les résultats sont que le spKt/V était plus élevé chez les femmes (1,7 +/- 0,3) que les hommes (1,5+/- 0,2 ; p<0,001), mais que le SC-stKt/V était plus bas chez les femmes (2,3 +/- 0,2 vs. 2,5+/- 0,3 ; p<0,001). Pour les deux sexes, la mortalité baissait pour une spKt/V supérieur, jusqu’à ce que le spKt/V soit de 1,6-1,7 (quintile 4 pour les hommes : HR 0,62 ; quintile 3 pour les femmes : HR 0,64). Aucun bénéfice n’était observé pour des spKt/V plus élevés. Le HR de mortalité baissait ensuite pour des SCN-stKt/V supérieurs, dans les deux sexes (quintile 5 pour les hommes : HR 0,69 ; quintile 5 pour les femmes : HR 0,60).

Les auteurs concluent que le calcul de dose de dialyse basé sur la surface corporelle met en exergue une relation mortalité-dose différente de celle basée sur le volume. Le SCN-stKt/V suggère que les femmes traitées à partir du volume d’eau seraient en réalité sous-traitées, cela devant être confirmé par d’autres essais.

Cette étude est intéressante car elle éclaire d’un nouveau jour le problème de la dose de dialyse, qui a peut-être été abordé de façon trop simplifiée depuis quelques années. Elle suggère que le volume est bien entendu capital dans la détermination de la dose, mais que ce calcul pourrait être affiné par la surface corporelle.

Hémodiafiltration post-dilutionnelle en ligne et réduction de la mortalité.

Maduell F, Moreso F, Pons M, et al., CJASN Février 2013.

Jusqu’à présent les études rétrospectives suggéraient un bénéfice sur la mortalité de l’hémodiafiltration en ligne (HDF-OL) comparé à l’hémodialyse standard, sans que ces données ne soient retrouvées, notamment dans deux essais prospectifs, mais qui avaient notamment pour limitation le volume de convection utilisé.

Cette étude multicentrique espagnole, prospective, ouverte, randomisée et contrôlée, a comparé 906 patients. Ces patients étaient déjà hémodialysés chroniques, et ont été randomisé en deux groupes : l’un restant en hémodialyse standard haut-flux (n=450), et l’autre passant en HDF-OL post-dilutionnelle haute efficacité (n=456). L’objectif principal était la mortalité toutes causes, et les objectifs secondaires la mortalité cardio-vasculaire, les hospitalisations, la tolérance au traitement, et les données biologiques.

Les deux groupes étaient comparables. Il existait une différence d’âge non significative, et une proportion de fistules natives plus importante dans le groupe HDF, là-aussi non significative.

Les résultats sont une mortalité en HDF-OL de 30% inférieure (HR 0,7 ; IC 0,53-0,92 ; p=0,01), une baisse de 33% du risque cardio-vasculaire (HR 0,67 ; IC 95% 0,44-1,02 ; p=0,06), et une baisse de 55% de la mortalité par infection (HR 0,45 ; IC 0,21-0,96 ; p=0,03). Le nombre estimé de patient à traiter par HDF-OL pour gagner un décès par an est de 8 patients. L’incidence des séances compliquées d’hypotension artérielle et les hospitalisations toutes causes étaient également plus basses dans le groupe HDF-OL.

Les auteurs concluent que l’HDF-OL post-dilutionnelle haute efficacité réduit significativement la mortalité toutes causes par rapport à l’hémodialyse conventionnelle à haut-flux.

Cette étude est la première à être randomisée-contrôlée, et à démontrer un bénéfice significatif sur la mortalité de l’HDF-OL par rapport à l’HD conventionnelle haut-flux. Une différence importante par rapport aux essais antérieurs est que le volume de convection utilisé était plus important (23 L en moyenne). Une des critiques faites à l’étude CONTRAST par exemple, était qu’un nombre important de centres n’avait pas atteint la cible de volume convectif fixé, sans raison évidente. Les auteurs notent aussi que la mortalité cardio-vasculaire dans cette étude est fortement liée aux AVC ischémiques, et que la meilleure tolérance tensionnelle retrouvée pendant les séances d’HDF-OL pourrait être une explication. Les données biologiques enfin, vont dans le sens de la clinique avec une baisse des marqueurs de l’inflammation, et une baisse de la B2M. Cette étude apporte donc des arguments solides en faveur de l’HDF-OL, en précisant que ces bénéfices sont obtenus pour des volumes de convection d’au moins 23L, ce qui suggère une formation des équipes et des voies d’abord vasculaires ayant un débit suffisant.

 



Infolettre N°1
Impact de la Loi HPST

  1. La modernisation du pilotage des établissements de santé

    Un des principaux changements intervient avec le renforcement du rôle de la CME et une exigence accrue dans les champs de la qualité et de la sécurité, particulièrement dans la gestion des risques, notamment médicamenteux, au sein des établissements de santé (figure 1).

     

    Figure HPST organisation
    Figure 1. Loi HPST, impact organisationnel

     

    Ainsi, le président de la CME devient désormais le responsable de la gestion des risques associés aux soins, le champ de sa responsabilité au sein de l’établissement devient majeur et le conduit à travailler sur l’analyse des causes, la proposition de plans d’action, et leur évaluation, dans un domaine parfois loin de l’exercice de sa spécialité médicale.

    La mise à disposition de moyens par le directeur de l’établissement pour mener à bien cette fonction est une condition nécessaire pour atteindre des objectifs de sécurité largement renforcés. Ce travail d’ampleur est mené de concert par les ARS et la HAS.

    L’arrêté du 6 avril 2011, relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, est un autre champ où la responsabilité médicale se voit renforcée par la loi HPST.

    Au-delà du circuit du médicament, incombant aux pharmaciens des établissements, c’est la prescription et l’administration qui doivent être sécurisées par la mise en oeuvre d’une politique réfléchie en fonction des risques de l’établissement, des publics accueillis, et particulièrement des patients âgés à fonction rénale altérée…

  2. L’amélioration de l’accès à des soins de qualité

    Cela passe par la mise en place des schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) avec pour la première fois un volet ambulatoire, mais aussi par la définition du cadre juridique de la Télémédecine et par la possibilité de mettre en œuvre des coopérations entre professionnels de santé, dont la protocolisation devient juridiquement possible grâce à l’article 51 de la Loi HPST.

    S’opère ainsi une mise en avant de l’offre de soin de première ligne et de prévention avec la notion de « soins de premier recours » impliquant médecine générale, pharmaciens d’officine et paramédicaux, l’ensemble étant regroupé au sein de « centres de santé », « maisons de santé » ou « pôles de santé », en lien avec les organisations « de second recours », permettant la dispensation de soins gradués sur les territoires.

  3. Le développement de la prévention et la santé publique

    L’éducation thérapeutique est désormais inscrite dans le Code de la Santé Publique.

  4. Le décloisonnement entre sanitaire et social

    Les secteurs social et médico-social (handicap, petite enfance, personnes âgées) font désormais partie intégrante des responsabilités des ARS, qui les partagent avec les conseils généraux et l’État selon les cas.

  5. La mise en œuvre d’une l’organisation territoriale du système de santé

    La création des ARS, établissement public décentralisé, réunissant les CRAM, URCAM, ARH, DDASS, DRASS, DDCS vise à coordonner la médecine de ville, le monde hospitalier et le secteur médico-social. Cela permet un pilotage régional concerté et décloisonné, avec un pouvoir exécutif fort. Celui-ci est assuré par un Directeur Général d’ARS, nommé en conseil des ministres, qui reporte à un conseil national des ARS réunissant les différents ministres concernés.

    Un Programme Régional de Santé Pluriannuel (PRSP) est élaboré, assorti d’un Programme de Gestion du Risque (PGR), cette fois-ci assurantiel (!), émanant de la CNAM, et qui, pour la Néphrologie, a identifié deux axes principaux sources d’économie potentielles : le développement de la dialyse hors centre, notamment la dialyse péritonéale, et la réduction des coûts de transport.

  6. Un approfondissement de la démocratie sanitaire et médico-sociale

    Il s’agit de se mettre au service des usagers avec de nombreuses dispositions visant d’une part, un intérêt global des usagers à la transparence du dispositif et à leur information la plus complète, et, d’autres part, un intérêt plus précis d’un usager ayant à faire valoir ses attentes sinon ses Droits.

    Ainsi la représentation des usagers est organisée à tous les niveaux par l’intermédiaire d’associations agrées au sein du conseil de surveillance de l’ARS, de la CRSA (Conférence Régionale de Santé et d’Autonomie), dans nombreuses instances décisionnelles et de contrôles, et au sein des établissements, par exemple les CRUQPC pour nos établissements sanitaires.

  7. La contractualisation pluriannuelle : moteur de la nouvelle organisation sanitaire et médico-sociale

    Le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) devient l’outil utilisé entre les établissements et les autorités de contrôle, permettant d’organiser des objectifs et moyens propres à chaque opérateur en fonction des situations de chacun et des besoins identifiés. Il comporte un volet « évaluation » qui se veut simple, et utilise des indicateurs validés, notamment ceux de la HAS.

    En conséquence, les établissements autorisés pour une activité de dialyse auront à prendre dans leur CPOM des engagements pour la mise en œuvre des objectifs nationaux déclinés en région, à savoir le développement de la dialyse péritonéale.

    Il faut souligner qu’il existe un autre CPOM entre le Directeur général de l’ARS de chaque région et les ministres concernés.. Là aussi, l’atteinte d’objectifs régionaux pour le développement de la dialyse péritonéale figure dans nombreux CPOM entre les ARS et le ministère.

    Au final, au regard de ces contractualisations, assorties potentiellement de pénalités en cas de non atteinte des objectifs, de nombreux directeurs d’établissement s’intéressent désormais au développement de la dialyse péritonéale, traitement dont ils pouvaient jusqu’à récemment ignorer l’existence…

    De plus, seront contractualisés dans les CPOM entre établissement et ARS les missions de service publiques, désormais accessibles à tous les établissements qui réunissent les conditions permettant leur exercice, les autorisations, et les différentes thématiques priorisées au niveau ministériel dans les plans nationaux de santé.

    La signature des CPOM est obligatoire dans un délai de 6 mois après publication du SROS et le non respect peut donner lieu à des pénalités financières pour les établissements.

Enfin, pour information, les établissements privés non lucratifs peuvent désormais choisir le statut d’ESPIC : Établissement de Santé Privés d’Intérêt Collectif, dès lors qu’ils s’engagent à respecter l’échelle publique des tarifs.

Conclusion

Pour conclure, si l’on choisit d’examiner le champ de la dialyse au regard de cette loi HPST, la lecture de l’impact pour nos établissements et services peut donc se faire de la façon suivante :
Un plan national de santé relatif à la MRC a été écrit, visant au développement de la prévention, de la télémédecine en UDM, de la dialyse péritonéale. Le programme national de gestion du risque (assurantiel, et donc économique) a établi le développement de la dialyse péritonéale comme une priorité nationale.

Des objectifs nationaux ont été établis en termes d’incidence de nouveaux patients en dialyse péritonéale. Le tout a été étayé par des études medico-économiques menées par la HAS à partir des données du registre REIN et des données de remboursement de l’assurance maladie, études dans lesquelles les sociétés savantes sont impliquées.

Ces objectif se retrouvent dans une déclinaison régionale qui est contractualisée dans les CPOM entre ARS et ministère, puis dans la branche IRC du SROS propre à chaque région et enfin contractualisé par des fiches CPOM entre les ARS et les établissements.

Les établissements pourront contractualiser sur tout point qui les concerne dès lors qu’ils sont dans les objectifs régionaux du SROS IRC ou dans d’autres axes prioritaires définis par l’ARS.

L’avis du président de CME est requis par le directeur d’établissement pour la signature des CPOM et les médecins sont donc en mesure de réinvestir un champ dont ils avaient été mis à distance.

Ceci d’autant plus qu’en terme organisationnel, le président de la CME et l’équipe médicale sont donc désormais en première ligne en terme de responsabilité pour la gestion des risques associés aux soins, et la prise en charge médicamenteuse.

Des décrets d’application devraient être encore être publiés, mais un grand nombre nous concernant le sont déjà : Télémédecine, éducation thérapeutique, etc… ils fixent de nouvelles contraintes, notamment dans le champ de l’évaluation obligeant à la production régulières de données précisant les moyens et les résultats.

D’autres plans dénommés « gestion des risques » (financier) pouvant impacter les transports des patients atteints de MRC sont attendues.

Le cadre réglementaire dans lequel nous travaillons est ainsi largement remanié et en quasi évolution permanente, ce qui rend sa lecture difficile par les professionnels.

Quand à la mise en œuvre des moyens assortis aux objectifs, elle est en partie contractualisée dans les CPOM établissement-ARS, et régulées par l’assurance maladie : aucun signe ne permet de l’entrevoir proportionnelle aux besoins : les moyens nécessaires à la mise ne œuvre de la loi HPST sont ajustés aux ressources provenant des finances publiques, en récession forte du fait de la crise économique, et absolument pas dimensionnées aux ambitions de cette Loi.

Pour autant, les médecins ne perdent rien à s’y intéresser et peuvent y retrouver un espace de décision qui leur avait été retiré dans un passé récent, pour proposer des pistes d’efficience désormais indispensables.

Note :

CRSA : Conférence Régionale de Santé et d’Autonomie ; véritable parlement de santé représentant les parties prenantes de la santé et du social en région (salaries, usagers, employeurs, organisme de protection social, organismes gestionnaires sanitaires et médico-sociaux, etc…)

PRIAC : programme régional personnes âgées

PRAPS : programme régional d’aide a la précarité sociale

 



Infolettre N°1
Entretien avec le Dr Parant

Suivi Thérapeutique Pharmacologique des antibiotiques en dialyse intermittente

Entretien avec le Dr Parant – pharmacien-biologiste. HCL.

Avec l’émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques, l’optimisation de l’antibiothérapie est un enjeu primordial chez les patients en dialyse.

Le Dr François Parant est Pharmacien-Biologiste au laboratoire de Pharmacologie-Toxicologie de l’hôpital Édouard Herriot de Lyon (HCL), il revient dans le détail sur la présentation effectuée lors de la dernière Université d’été de la SFD.

Entretien.

    1. Quels sont les enjeux du Suivi Thérapeutique Pharmacologique des antibiotiques en dialyse ?

      L’objectif de la présentation effectuée lors de la dernière Université d’été de la SFD était d’amener mes confrères néphrologues à s’interroger sur l’optimisation de l’antibiothérapie chez les patients dialysés. Compte tenu de l’état actuel des connaissances, ces traitements sont-ils réellement optimisés ?

      En d’autres termes, peut-on obtenir une meilleure efficacité microbiologique et clinique, réduire autant que possible l’émergence de mutants bactériens résistants tout en limitant la toxicité de l’antibiothérapie.

      Dans ce contexte, le Suivi Thérapeutique Pharmacologique (en anglais « Therapeutic Drug Monitoring) des antibiotiques vise à adapter, pour un patient donné, les posologies ainsi que les fréquences d’administration en fonction des concentrations sériques. J’ai abordé la question des aminosides (figure 1) et de la vancomycine (figure2).

      Concernant spécifiquement la population des patients dialysés, il faut bien comprendre qu’il s’agit d’un sujet complexe très peu étayés par des preuves cliniques.

image de la molecule Aminoside

Figure 1. Aminoside

image de la molecule Vancomycine

Figure 2. Vancomycine

  1. Si on s’intéresse aux aminosides, quelles sont leurs caractéristiques spécifiques ?

    On peut rappeler quelques éléments importants de la relation pharmacocinétique/pharmacodynamie (Pk/Pd) de ces antibiotiques :

    • L’effet bactéricide des aminosides est corrélé à la dose. Plus celle-ci est forte, plus la bactéricidie est intense et rapide. Nous sommes donc en présence d’antibiotiques « concentration-dépendants ».

    • seconde caractéristique, à l’inverse des bêta-lactamines notamment, l’effet bactéricide des aminosides est peu sensible à la densité bactérienne du foyer infectieux (absence d’effet inoculum). L’efficacité de l’antibiotique associé est ainsi restaurée par la chute rapide de l’inoculum bactérien induite par l’aminoside.

    • troisième caractéristique, l’effet bactéricide des aminosides s’accompagne d’un effet postantibiotique (EPA) défini par l’absence d’une recroissance bactérienne alors que les concentrations en antibiotique sont inférieures aux Concentrations Minimales Inhibitrices (CMI). La durée de l’EPA est corrélée à la dose.

    • Enfin, la résistance adaptative qui se traduit par une augmentation transitoire des CMI des bactéries survivantes (mécanismes de down regulation des transporteurs actifs). Cette résistance adaptative est réversible en 24h post-exposition chez un patient sans altération de la fonction rénale. Inversement, la persistance de l’antibiotique entretient la résistance adaptative.

  2. Comment optimiser une antibiothérapie par aminoside ?

    Nous disposons de différents leviers.

    D’abord, réaliser le meilleur choix posologique. Depuis les travaux de Moore en 1987, le caractère « concentration-dépendant » de la bactéricidie des aminosides a été établi en clinique. L’efficacité optimale étant obtenue pour un Quotient Inhibiteur supérieur à 8-10 (QI = concentration maximale sérique (Cmax) / CMI).

    Second levier, le rythme d’administration. L’utilisation des aminosides en Dose Unique Journalière (DUJ) s’est maintenant imposée. En cas de CMI élevée, la DUJ permet d’atteindre un QI ≥ 8-10 tout en permettant une meilleure diffusion tissulaire sans sur-risque toxique (saturation de la mégaline, protéine de transport tubulaire et cochléaire des aminosides).

    Troisième levier, la durée du traitement. Il existe une relation entre la durée du traitement et les toxicités rénale et cochléo-vestibulaire des aminosides. Les données de la littérature montrent qu’une durée de traitement > 5 à 7 jours est un facteur indépendant de toxicité.

  3. Dans ce contexte, il faut effectuer un suivi très fin des aminosides …

    Tout à fait, le Suivi Thérapeutique Pharmacologique est pleinement justifié.

    Il s’agit d’une classe d’antibiotiques caractérisée par un index thérapeutique étroit associée à une forte variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique. Ainsi, une augmentation significative du volume de distribution (Vd) est fréquente en cas de sepsis sévère, d’œdème, etc. (d’où une potentielle sous exposition à l’antibiotique), tandis qu’une obésité est associée à une diminution du Vd. Enfin, les aminosides sont des antibiotiques à élimination rénale. Le niveau de la fonction rénale a donc un impacte majeur sur pharmacocinétique de cette classe d’antibiotique (T1/2 de 36-72h en cas d’insuffisance rénale terminale pour un T1/2 d’environ 2h chez un patient à fonction rénale normale).

    La concentration sérique maximale (Cmax) prélevée 30 minutes précisément après la fin de la perfusion (dont la durée doit être de 30 minutes) nous permet d’évaluer l’efficacité. Une Cmax inférieure aux objectifs attendus doit entraîner une augmentation de la posologie à l’injection suivante. Et tant que la concentration résiduelle (Cmin) reste au dessus du seuil de toxicité, l’injection suivante ne doit pas être réalisée. En mars 2011, l’Afssaps (actuellement ANSM) a diffusé une mise au point relative au bon usage des aminosides avec notamment des objectifs de concentrations en antibiothérapie probabiliste.

    Le dosage de ces antibiotiques est réalisé par immunodosages automatisés sur des Plateaux Techniques Polyvalents Partagés ouverts, en milieu hospitalier, 24h/24.

  4. Pour les patients en dialyse intermittente, quels changements ces observations peuvent-elles impliquer dans la pratique ?

    Les aminosides sont hémodialysables, et l’on considère qu’au cours de la dialyse, la clairance des aminosides se rapproche de celle d’un patient à fonction rénale normale.

    Dès lors que les objectifs Pk/Pd restent les mêmes, la pertinence d’une injection (et réinjections) réalisée « traditionnellement » en fin de dialyse mérite d’être réévaluée.

    Au regard des propriétés pharmacologiques des aminosides (bactéricidie « concentration-dépendante », EPA prolongé, objectif d’un QI ≥ 8-10), il semble logique de faire la 1ère injection et les réinjections (en fonction des concentrations résiduelles), environ 2 heures avant une séance de dialyse.

  5. Que manque-t-il pour valider cette nouvelle approche et ce nouveau schéma d’administration ?

    Le principal problème vient de ce que nous ne disposons pas d’étude comparative publiée. La difficulté d’une telle étude, devant impliquer nécessairement néphrologues-microbiologistes et pharmacologues, tient au fait de disposer d’un effectif suffisant pour avoir la puissance statistique nécessaire. Rappelons que seules les méta-analyses ont démontré la supériorité de la DUJ.

  6. Quelles seraient les conséquences pour les patients ?

    Le bénéfice est potentiellement important.

    Le schéma traditionnel d’injection post-dialyse ne permet pas toujours d’attendre les QI cibles et la toxicité cochléo-vestibulaire n’est pas rare. Enfin, nous ne savons pas réellement quel est l’impact du maintient de concentrations post-dialyses élevées (Aire Sous la Courbe entre 2 injections élevée) sur une éventuelle sélection de mutants résistants. Inversement, une injection 2 h avant la séance permet, pour un même pic, de diminuer l’exposition (diminution de l’Aire Sous la Courbe) et donc l’accumulation.

    Mais modifier les schémas d’administration de l’antibiothérapie implique que le patient soit convoqué avant la séance de dialyse. Il faudrait lui administrer la perfusion, puis effectuer un prélèvement 30 minutes après la fin de la perfusion (Cmax), et enfin procéder à la séance de dialyse. C’est contraignant quand on sait que la dialyse est déjà un traitement lourd. Un compromis serait de réaliser l’injection en début de dialyse. Là encore, l’avis des cliniciens est important.

  7. Quelles sont les autres pistes de recherche ?

    Nous avons traité ici la question des aminosides, mais il faut savoir qu’une autre problématique abordée lors de la présentation concerne le traitement par la vancomycine.

    Pour cet antibiotique temps-dépendant, de faibles concentrations résiduelles sériques (< à 10 mg/L) majorent le risque d’échec thérapeutique et d’émergence de résistances de type VISA (Vancomycin Intermediate S. aureus). Les concentrations résiduelles cibles se situent entre 10-20 mg/L (15-20 mg/L si CMI > à 1 mg/L). Le Suivi Thérapeutique Pharmacologique de cet antibiotique est recommandé en raison de l’importance de la variabilité inter-individuelle de la pharmacocinétique chez le patient en dialyse intermittente.

 



Infolettre N°1
L’hémodialyse quotidienne

L’hémodialyse quotidienne à domicile : pour améliorer la qualité de vie des patients insuffisants rénaux

Pr Thierry Petitclerc – Directeur Médical. AURA.

Photo Pr Petitclerc

Avec l’amélioration des techniques et l’arrivée sur le marché de nouveaux générateurs de dialyse plus compacts et d’utilisation plus simple, l’hémodialyse quotidienne à domicile pourrait devenir pour certains patients bien sélectionnés une alternative avantageuse à l’hémodialyse conventionnelle.

Le Pr Thierry Petitclerc nous explique pourquoi cette forme de suivi s’inscrit dans la complémentarité avec les méthodes existantes.

  1. En premier lieu, quelles sont les principales différences principales entre l’hémodialyse conventionnelle (HDC) et l’hémodialyse quotidienne (HDQ) ?

    Comparée à un schéma classique d’hémodialyse conventionnelle (3 séances hebdomadaires d’une durée de 4h à 4h30 en moyenne), l’hémodialyse quotidienne consiste à doubler la fréquence des séances (6 par semaine) tout en en réduisant la durée (généralement comprise entre 2h et 2h30). Elle représente une contrainte plus importante pour le patient et doit donc être réservée aux patients qui ont des difficultés pour supporter l’hémodialyse conventionnelle. Les séances étant plus fréquentes, elles sont moins brutales pour l’organisme qui les supporte mieux.

  2. Quelles sont les indications de l’HDQ à domicile ?

    Qu’elle soit effectuée ou non à domicile, l’hémodialyse quotidienne ne concerne qu’un nombre très limité de patients qui constituent deux groupes très différents. Un premier groupe est constitué par les patients qui, en raison de la gravité de leur maladie et/ou de leur âge, ne supportent pas, sur le plan physique, les séances trihebdomadaires de dialyse. Par leur brutalité, ces séances sont responsables d’un déséquilibre se traduisant par des chutes de tension, des nausées ou vomissements, des crampes etc. La fragilité de ces patients explique que leur autonomie est souvent limitée et qu’il est le plus souvent impossible d’envisager de les dialyser à domicile.

    Un second groupe est constitué par les patients pour lesquels l’hémodialyse quotidienne apporte une amélioration importante de leur qualité de vie, parce qu’il est parfois plus commode, sur le plan professionnel ou sociofamilial, de caser dans l’emploi du temps hebdomadaire 6 séances courtes (par exemple le matin avant le travail ou le soir pendant le feuilleton télévisé) que 3 séances plus longues, d’autant plus qu’une séance courte évite le temps habituel de récupération physique (une demi-heure à plusieurs heures) généralement observé après une séance conventionnelle. Il s’agit de patients plus jeunes et en meilleure santé, généralement en attente de greffe, le plus souvent capables d’autonomie. Il est fréquent que ces patients demandent à être traités à domicile, en particulier quand le temps de transport vers une unité de traitement est important.

    Dans les deux groupes, l’indication de l’HDQ est justifiée seulement parce que le patient ne souhaite pas, pour les raisons que je viens de dire, revenir à un schéma classique tri-hebdomadaire. Dans le cas contraire, il n’y a aucune raison, ni sur le plan humain, ni sur le plan économique, à le maintenir en HDQ.

  3. Dans la pratique, quelles sont les techniques pour effectuer l’hémodialyse à domicile ?

    Habituellement, on utilise au domicile un type de moniteur d’hémodialyse analogue à celui utilisé dans les unités de traitement, même s’il s’agit généralement d’une version un peu simplifiée. Ces moniteurs nécessitent une eau purifiée par un système de traitement pour fournir les 150 litres de dialysat nécessaires pour une séance conventionnelle ou les 80 litres nécessaires pour une séance quotidienne de durée réduite.

    Le niveau toujours plus élevé des contraintes règlementaires, en particulier en ce qui concerne la qualité de l’eau, conduit au domicile du patient à une complexité de mise en œuvre qui est un des éléments expliquant le déclin continu de cette modalité de traitement depuis plusieurs années. L’apparition de nouveaux moniteurs de dialyse utilisant seulement 20 à 25 litres de dialysat (fourni en poches de 5 litres, comme pour la dialyse péritonéale automatisée), beaucoup plus compacts et assez facilement transportables, d’utilisation très simple, pourrait être l’occasion d’un renouveau de l’hémodialyse à domicile. Ce serait aussi l’occasion de favoriser l’autonomie du patient dont on sait qu’elle est un élément important de la qualité de vie.

    La réduction du volume de dialysat va naturellement influencer l’épuration de l’urée et des petites molécules, mais cette réduction est en partie compensée par l’augmentation de la fréquence des séances. Le plus important semble de maintenir une épuration suffisante des molécules plus grosses (moyennes molécules), épuration moins dépendante du volume de dialysat et qui peut être maintenue en utilisant des dialyseurs à très haute filtration interne.

  4. Quelle est la place de la dialyse péritonéale face à l’hémodialyse quotidienne à domicile dans ce contexte ?

    Au même titre que l’HDQ, la dialyse péritonéale (DP) ne concerne qu’une petite part des patients (environ 10%). L’HDQ, surtout lorsqu’elle est effectuée avec les nouveaux moniteurs utilisant un faible volume de dialysat, présente d’assez nombreuses similitudes avec la DP automatisée réalisée la nuit (7 à 8h par nuit) : traitement quotidien effectué à domicile avec une machine compacte et transportable utilisant des poches de dialysat livrées au domicile. Ces deux techniques sont donc en partie concurrentes.

    Il existe cependant une différence essentielle : l’HDQ nécessite de faire circuler le sang dans une ligne extracorporelle, ce qui peut être un facteur rhédibitoire d’anxiété pour certains patients. Par ailleurs, certains patients traités par DP sont obligés de quitter cette technique en raison de la défaillance de leur péritoine. L’HDQ avec ces nouveaux moniteurs est alors la technique qui se rapproche le plus de leur ancienne modalité de traitement.

  5. Se traiter à domicile présente-t-il un risque ?

    Aucune étude n’a montré que, sous réserve d’une sélection adéquate des patients, il était plus dangereux d’être traité à domicile qu’en centre. L’avènement des techniques de télétransmission n’a fait qu’augmenter la sécurité. Bien évidemment il existe une astreinte médicale permettant une assistance téléphonique accessible 24h/24.

    Les patients en DP qui ne sont pas suffisamment autonomes peuvent bénéficier de l’aide d’une infirmière libérale. Cette assistance est moins systématisée pour le patient traité par HDQ qui peut avoir besoin d’une infirmière pour effectuer le branchement de la ligne de circulation extracorporelle.

    Dans tous les cas, le patient est soumis à une surveillance régulière, en particulier médicale. A cette occasion, il est nécessaire qu’il bénéficie d’une évaluation et, si besoin, d’une mise à niveau de ses connaissances.

  6. Quelles sont les limites au développement de l’HDQ à domicile ?

    A l’époque de l’avènement de l’hémodialyse chronique, l’hémodialyse à domicile était une modalité de traitement très répandue, en particulier parce que le nombre de places en centre était notoirement insuffisant. Le patient n’avait souvent pas d’autre choix ! Le déclin de l’hémodialyse à domicile depuis plusieurs années est expliqué à la fois par le fait que le patient peut choisir (et le choix de l’autonomie n’est pas un choix si naturel !) et par le fait que les patients sont de plus en plus âgés et malades, les rendant inaptes à l’autonomie. L’hémodialyse à domicile restera donc toujours une niche.

    Comme je l’ai dit précédemment, l’avènement d’un nouveau type de moniteurs utilisant un faible volume de dialysat pourrait être l’occasion d’un renouveau de l’hémodialyse à domicile. Cependant, le coût de cette technique innovante est actuellement supérieur à celui induit par l’utilisation d’un moniteur classique d’hémodialyse et constitue actuellement une importante limitation à la généralisation rapide de cette modalité. Il ne semble cependant pas forcément utopique d’espérer que sa généralisation probable, même si elle est lente, associée à l’apparition prochaine d’un industriel concurrent, puisse faire baisser les coûts, ni d’espérer que les bénéfices secondaires escomptés (maintien au domicile, diminution des coûts de transport, diminution des journées d’hospitalisation, diminution des médicaments) puissent conduire à une augmentation du taux de remboursement par les autorités de tutelle.