Infolettre N°1
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.


 

Étude de cohorte sur la mortalité des patients en hémodialyse quotidienne ou conventionnelle.

Suri R, Lindsay R, Bieber B, et al., Kidney International (2013) 83, 300-307.

L’augmentation du nombre de séances hebdomadaires de dialyse de trois à six permet une amélioration
de l’hypertrophie ventriculaire gauche, et de la qualité de vie. Cependant,
les effets sur la survie demeurent incertains.

Cette étude de registre a identifié
556 patients en hémodialyse quotidienne (plus de 5 fois par semaine) de 2001 à 2010.
Parmi eux, 318 ont été comparés à 575 patients en hémodialyse conventionnelle (3 fois par semaine ; issus de DOPPS),
appariés, par la méthode du score de propension. Tous les patients avaient des durées de dialyse de moins de 5 heures,
et dialysaient en centre. La mortalité entre les deux groupes a été comparée par le modèle de Cox.


Modele de Cox

Figure 1. Le modèle de Cox exprime la fonction de risque instantané de décès lambda en fonction du temps temps et des covariables covariables.

Dans le groupe « Dialyse Quotidienne », la fréquence moyenne de dialyse était de 5,8 sessions par semaine.
Le temps moyen de traitement hebdomadaire était de 15,7 heures vs. 11,9 heures pour le groupe « Dialyse Conventionnelle ».
Pendant le suivi, correspondant à 1382 patients-année, 170 patients sont décédés.
Les patients en dialyse quotidienne présentaient une mortalité significativement
plus élevée (15,6 vs. 10,9 décès pour 100 patients-année, Hazard ratio 1,6).

Contrairement aux études précédentes, les auteurs ne retrouvent donc pas de bénéfice à la dialyse quotidienne en centre
sur la mortalité. Ces résultats, issus de registres dans plusieurs pays différents, sont à interpréter avec prudence.
Les deux groupes appariés étaient statistiquement identiques, en dehors d’une proportion de GoreTex plus importante
dans le groupe « Quotidien », et de fistule native dans le groupe « Conventionnel ».
Le poids sec était en moyenne plus élevé dans le groupe « Quotidien ».
En revanche, les comorbidités (diabète, antécédents cardio-vasculaires) étaient identiques.

Impact biologique de la concentration en calcium du dialysat : importance de la PTH.

Jean G, Mayor B, Huro JM, et al., NDT 2013.

Etablir la concentration en calcium du dialysat (CaD) est capital. La plupart des centres ont une concentration fixe, généralement 1,25 mmol/L aux Etats-Unis, et 1,5 mmol/L en Europe. L’objectif de cet étude est de décrire l’impact biologique à court terme d’une modification de la CaD dans le but de maintenir une calcémie normale, et une taux plasmatique de parathormone (PTH) entre 150 et 300 pg/mL.

 


image PTH

Figure 2. PTH

 

Les auteurs ont identifié sur une période de 3 ans les patients prévalent, nécessitant un changement de la CaD eu égard à leur bilan minéral osseux. Les valeurs initiales (T0) et à 3 mois (T3) ont été comparées pour : la calcémie, la phosphatémie, les phosphatases alcalines totales (PALt), et la PTH.

Soixante-dix-sept patients ont été suivis pour l’analyse avec un seul changement de CaD. Les supplémentations en vitamine D, calcium per os, et cinacalcet sont restés à posologie stable. L’augmentation de la CaD de 1,25 à 1,5 mmol/L, et de 1,5 à 1,75 mmol/L ont conduit à une augmentation significative de la calcémie (+2,2 et +1,7%), et à une baisse de la phosphorémie (-7 et – 9%), des PALt (-10 et -12%), et de la PTH (-50 et -62%).

A l’inverse, la baisse de la CaD de 1,75 à 1,5 mmolL, et de 1,5 à 1,25 mmol/L a conduit à une baisse de la calcémie (-2,5 et -1,7%), et à une augmentation de la phosphorémie (+11 et +12%), des PALt (+12 et +10%), et de la PTH (+138 et +175%).

Les auteurs concluent que l’individualisation de la CaD a un impact significatif sur les paramètres du métabolisme minéral, particulièrement la PTH, et devrait être considéré comme un outil thérapeutique supplémentaire, en association aux chélateurs du phosphore, à la vitamine D, et aux calcimimétiques.

Cette étude est intéressante car elle montre l’efficacité d’une mesure simple, sur des paramètres souvent difficiles à contrôler, et dont la compliance ne peut qu’être parfaite.

Anti-agrégants plaquettaires et accès vasculaire – méta-analyse.

Palmer S., Di Micco L, Razavian M, Strippoli G, et al., AJKD, Volume 61, Issue 1n p 112-122, January 2013.

La défaillance de l’accès vasculaire pour hémodialyse survient fréquemment, et accroit la morbidité des patients hémodialysés. Les anti-agrégants plaquettaires (AAG) pourraient prévenir ces événements, mais peuvent s’avérer dangereux compte-tenu du risque hémorragique de ces patients.

 


image Clopidogrel

Figure 3. Clopidogrel

 

Les auteurs proposent donc une méta-analyse des essais randomisés contrôlés parus sur ce sujet dans les bases Cochrane Central, Embase, et Renal Group Trial Register, chez les patients en hémodialyse chronique, sous AAG.

L’objectif retenu était une défaillance de l’accès vasculaire (thrombose ou déficit fonctionnel), incapacité à dialyser, nécessité d’intervention pour être utilisé ou pour favoriser la maturation, saignement majeur, saignement mineur, et arrêt des AAG.

Les auteurs ont retrouvé 21 essais (soit 4826 participants) comparant un AAG avec un placebo, ou aucun traitement. Douze essais (3118 participants) ont débuté les AAG au moment de la création de l’accès vasculaire et l’ont poursuivi pendant 6 mois.

Les AAG réduisent la défaillance de la fistule native (thrombose ou déficit fonctionnel) de moitié (6 essais, 1222 patients ; RR 0,49 ; 95% IC 0,30-0,81), mais ont un effet incertain sur les GoreTex, et sur la maturation des fistules ou des GoreTex. Par ailleurs, les AAG ont un effet incertain sur les saignements majeurs.

Les limitations de l’étude sont dues à un risque de biais élevé dans la plupart des études, à un nombre de données assez faible, particulièrement pour les GoreTex et la capacité à dialyser de l’accès vasculaire.

Les auteurs concluent que le traitement AAG protège la fistule native d’une thrombose ou d’un défaut de fonction, mais a peu ou pas d’effet sur la validité du GoreTex, et un effet incertain sur la maturation de l’abord et les saignements majeurs. Les études interventionnelles manquent encore.

Cette étude est intéressante car elle touche un problème quotidien, non encore résolu, des moyens d’amélioration de la validité de l’accès. Les AAG, s’ils sont intuitifs, n’ont pas encore fait complètement la preuve de leur efficacité. Ces données sont en revanche plutôt en faveur d’un risque hémorragique finalement modéré.

Qualité de vie et survie des insuffisants rénaux traités par dialyse ou par traitement conservateur.

Da Silva-Gane M, Wellsted D, Greenshields H, et al., CJASN Decembre 2012.

Les bénéfices de la dialyse chez les patients âgés reste mal déterminés. Certains refusent la dialyse, et optent pour le traitement conservateur. Cette étude prospective se propose de comparer la qualité de vie et la survie entre les deux options.

La défaillance de l’accès vasculaire pour hémodialyse survient fréquemment, et accroit la morbidité des patients hémodialysés. Les anti-agrégants plaquettaires (AAG) pourraient prévenir ces événements, mais peuvent s’avérer dangereux compte-tenu du risque hémorragique de ces patients.


SF-36

Figure 4. SF-36

 

Une évaluation de la qualité de vie a été faite tous les 3 mois jusqu’à un suivi de 3 ans, chez des patients aux stages 4 et 5 de l’insuffisance rénale, en utilisant trois formulaires (Short-Form 36, Hospital Anxiety and Depression Scale, et Satisfaction with Life Scale).

Au bout des 3 ans de suivi, 80 patients avaient opté pour l’hémodialyse, 44 pour la dialyse péritonéale, 30 pour le traitement conservateur, et 16 ne s’étaient pas déterminé. Le débit de filtration glomérulaire moyen était de 14,O +/- 4 mL/mn/1,73m2, identique dans les quatre groupes, même si un peu plus élevé dans le groupe des indécis. Les patients ayant opté pour le traitement conservateur étaient plus âgés, plus dépendants, avaient plus de comorbidités et un état général moins bon. Ils avaient également une anxiété plus importante que les patients ayant opté pour la dialyse. L’état cognitif, le moral, et la satisfaction vitale étaient en revanche identiques.

Au cours du suivi, les paramètres de qualité de vie n’ont pas été modifiés entre les groupes, en dehors de la satisfaction vitale qui a significativement décrue dans le groupe dialyse, alors qu’elle est restée stable dans le groupe « traitement conservateur ».

En appariant les groupes sur l’âge, les comorbidités, l’indice de Karnofsky, les scores de propension et d’état physique, la médiane de survie était plus élevée dans le groupe dialyse (1317 jours dans le groupe hémodialyse (moyenne de 326 séances de dialyse) vs. 913 jours pour le traitement conservateur).

Les auteurs concluent que le choix du traitement conservateur permet un meilleur maintien de la qualité de vie, au détriment de la survie qui reste bien inférieure.

Cette étude est intéressante, car face au vieillissement de la population, et en particulier des insuffisants rénaux chroniques, nous sommes de plus en plus souvent confrontés à ce problème de choix entre un traitement lourd mais efficace, et un traitement conservateur avec lequel la survie sera globalement moindre, mais avec une meilleure qualité de vie. Cette étude, sans répondre de façon formelle et certaine à la question, donne des éléments intéressants pour discuter au cas par cas avec les patients et leur entourage.

Dose de dialyse ajustée sur la taille et la surface corporelle, et mortalité spécifique selon le sexe.

Ramirez S, Kapke A, Port F, Daugirdas J., et al., CJASN Décembre 2012.

Lorsque la dose de dialyse est basée sur l’eau totale, les femmes reçoivent généralement une dose plus importante que les hommes, sans que leur survie s’en trouve améliorée. Cette étude se propose de déterminer une dose de dialyse en fonction de la surface corporelle, et de rechercher alors une association entre la dose, le sexe, et la mortalité.

Le spKt/V, le Kt/V équilibré (eKt/V), et le Kt/V standard (stdKt/V) ont été calculés en utilisant le modèle cinétique de l’urée, sur une cohorte de 7229 patients en hémodialyse conventionnelle trois fois par semaine. Ces données ont été issues de registres du Medicare & Medicaid. Le stKt/V standardisé normalisé pour la surface corporelle (SCN-stKt/V) a été calculé de la façon suivante : stKt/V x volume anthropométrique x SC/17,5. Les patients ont ensuite été groupés par sexe et par quintiles. Le Hazard ratio de mortalité à 1 an a été calculé selon le modèle de Cox.

Les résultats sont que le spKt/V était plus élevé chez les femmes (1,7 +/- 0,3) que les hommes (1,5+/- 0,2 ; p<0,001), mais que le SC-stKt/V était plus bas chez les femmes (2,3 +/- 0,2 vs. 2,5+/- 0,3 ; p<0,001). Pour les deux sexes, la mortalité baissait pour une spKt/V supérieur, jusqu’à ce que le spKt/V soit de 1,6-1,7 (quintile 4 pour les hommes : HR 0,62 ; quintile 3 pour les femmes : HR 0,64). Aucun bénéfice n’était observé pour des spKt/V plus élevés. Le HR de mortalité baissait ensuite pour des SCN-stKt/V supérieurs, dans les deux sexes (quintile 5 pour les hommes : HR 0,69 ; quintile 5 pour les femmes : HR 0,60).

Les auteurs concluent que le calcul de dose de dialyse basé sur la surface corporelle met en exergue une relation mortalité-dose différente de celle basée sur le volume. Le SCN-stKt/V suggère que les femmes traitées à partir du volume d’eau seraient en réalité sous-traitées, cela devant être confirmé par d’autres essais.

Cette étude est intéressante car elle éclaire d’un nouveau jour le problème de la dose de dialyse, qui a peut-être été abordé de façon trop simplifiée depuis quelques années. Elle suggère que le volume est bien entendu capital dans la détermination de la dose, mais que ce calcul pourrait être affiné par la surface corporelle.

Hémodiafiltration post-dilutionnelle en ligne et réduction de la mortalité.

Maduell F, Moreso F, Pons M, et al., CJASN Février 2013.

Jusqu’à présent les études rétrospectives suggéraient un bénéfice sur la mortalité de l’hémodiafiltration en ligne (HDF-OL) comparé à l’hémodialyse standard, sans que ces données ne soient retrouvées, notamment dans deux essais prospectifs, mais qui avaient notamment pour limitation le volume de convection utilisé.

Cette étude multicentrique espagnole, prospective, ouverte, randomisée et contrôlée, a comparé 906 patients. Ces patients étaient déjà hémodialysés chroniques, et ont été randomisé en deux groupes : l’un restant en hémodialyse standard haut-flux (n=450), et l’autre passant en HDF-OL post-dilutionnelle haute efficacité (n=456). L’objectif principal était la mortalité toutes causes, et les objectifs secondaires la mortalité cardio-vasculaire, les hospitalisations, la tolérance au traitement, et les données biologiques.

Les deux groupes étaient comparables. Il existait une différence d’âge non significative, et une proportion de fistules natives plus importante dans le groupe HDF, là-aussi non significative.

Les résultats sont une mortalité en HDF-OL de 30% inférieure (HR 0,7 ; IC 0,53-0,92 ; p=0,01), une baisse de 33% du risque cardio-vasculaire (HR 0,67 ; IC 95% 0,44-1,02 ; p=0,06), et une baisse de 55% de la mortalité par infection (HR 0,45 ; IC 0,21-0,96 ; p=0,03). Le nombre estimé de patient à traiter par HDF-OL pour gagner un décès par an est de 8 patients. L’incidence des séances compliquées d’hypotension artérielle et les hospitalisations toutes causes étaient également plus basses dans le groupe HDF-OL.

Les auteurs concluent que l’HDF-OL post-dilutionnelle haute efficacité réduit significativement la mortalité toutes causes par rapport à l’hémodialyse conventionnelle à haut-flux.

Cette étude est la première à être randomisée-contrôlée, et à démontrer un bénéfice significatif sur la mortalité de l’HDF-OL par rapport à l’HD conventionnelle haut-flux. Une différence importante par rapport aux essais antérieurs est que le volume de convection utilisé était plus important (23 L en moyenne). Une des critiques faites à l’étude CONTRAST par exemple, était qu’un nombre important de centres n’avait pas atteint la cible de volume convectif fixé, sans raison évidente. Les auteurs notent aussi que la mortalité cardio-vasculaire dans cette étude est fortement liée aux AVC ischémiques, et que la meilleure tolérance tensionnelle retrouvée pendant les séances d’HDF-OL pourrait être une explication. Les données biologiques enfin, vont dans le sens de la clinique avec une baisse des marqueurs de l’inflammation, et une baisse de la B2M. Cette étude apporte donc des arguments solides en faveur de l’HDF-OL, en précisant que ces bénéfices sont obtenus pour des volumes de convection d’au moins 23L, ce qui suggère une formation des équipes et des voies d’abord vasculaires ayant un débit suffisant.