Infolettre N°1
Impact de la Loi HPST

  1. La modernisation du pilotage des établissements de santé

    Un des principaux changements intervient avec le renforcement du rôle de la CME et une exigence accrue dans les champs de la qualité et de la sécurité, particulièrement dans la gestion des risques, notamment médicamenteux, au sein des établissements de santé (figure 1).

     

    Figure HPST organisation
    Figure 1. Loi HPST, impact organisationnel

     

    Ainsi, le président de la CME devient désormais le responsable de la gestion des risques associés aux soins, le champ de sa responsabilité au sein de l’établissement devient majeur et le conduit à travailler sur l’analyse des causes, la proposition de plans d’action, et leur évaluation, dans un domaine parfois loin de l’exercice de sa spécialité médicale.

    La mise à disposition de moyens par le directeur de l’établissement pour mener à bien cette fonction est une condition nécessaire pour atteindre des objectifs de sécurité largement renforcés. Ce travail d’ampleur est mené de concert par les ARS et la HAS.

    L’arrêté du 6 avril 2011, relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, est un autre champ où la responsabilité médicale se voit renforcée par la loi HPST.

    Au-delà du circuit du médicament, incombant aux pharmaciens des établissements, c’est la prescription et l’administration qui doivent être sécurisées par la mise en oeuvre d’une politique réfléchie en fonction des risques de l’établissement, des publics accueillis, et particulièrement des patients âgés à fonction rénale altérée…

  2. L’amélioration de l’accès à des soins de qualité

    Cela passe par la mise en place des schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) avec pour la première fois un volet ambulatoire, mais aussi par la définition du cadre juridique de la Télémédecine et par la possibilité de mettre en œuvre des coopérations entre professionnels de santé, dont la protocolisation devient juridiquement possible grâce à l’article 51 de la Loi HPST.

    S’opère ainsi une mise en avant de l’offre de soin de première ligne et de prévention avec la notion de « soins de premier recours » impliquant médecine générale, pharmaciens d’officine et paramédicaux, l’ensemble étant regroupé au sein de « centres de santé », « maisons de santé » ou « pôles de santé », en lien avec les organisations « de second recours », permettant la dispensation de soins gradués sur les territoires.

  3. Le développement de la prévention et la santé publique

    L’éducation thérapeutique est désormais inscrite dans le Code de la Santé Publique.

  4. Le décloisonnement entre sanitaire et social

    Les secteurs social et médico-social (handicap, petite enfance, personnes âgées) font désormais partie intégrante des responsabilités des ARS, qui les partagent avec les conseils généraux et l’État selon les cas.

  5. La mise en œuvre d’une l’organisation territoriale du système de santé

    La création des ARS, établissement public décentralisé, réunissant les CRAM, URCAM, ARH, DDASS, DRASS, DDCS vise à coordonner la médecine de ville, le monde hospitalier et le secteur médico-social. Cela permet un pilotage régional concerté et décloisonné, avec un pouvoir exécutif fort. Celui-ci est assuré par un Directeur Général d’ARS, nommé en conseil des ministres, qui reporte à un conseil national des ARS réunissant les différents ministres concernés.

    Un Programme Régional de Santé Pluriannuel (PRSP) est élaboré, assorti d’un Programme de Gestion du Risque (PGR), cette fois-ci assurantiel (!), émanant de la CNAM, et qui, pour la Néphrologie, a identifié deux axes principaux sources d’économie potentielles : le développement de la dialyse hors centre, notamment la dialyse péritonéale, et la réduction des coûts de transport.

  6. Un approfondissement de la démocratie sanitaire et médico-sociale

    Il s’agit de se mettre au service des usagers avec de nombreuses dispositions visant d’une part, un intérêt global des usagers à la transparence du dispositif et à leur information la plus complète, et, d’autres part, un intérêt plus précis d’un usager ayant à faire valoir ses attentes sinon ses Droits.

    Ainsi la représentation des usagers est organisée à tous les niveaux par l’intermédiaire d’associations agrées au sein du conseil de surveillance de l’ARS, de la CRSA (Conférence Régionale de Santé et d’Autonomie), dans nombreuses instances décisionnelles et de contrôles, et au sein des établissements, par exemple les CRUQPC pour nos établissements sanitaires.

  7. La contractualisation pluriannuelle : moteur de la nouvelle organisation sanitaire et médico-sociale

    Le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) devient l’outil utilisé entre les établissements et les autorités de contrôle, permettant d’organiser des objectifs et moyens propres à chaque opérateur en fonction des situations de chacun et des besoins identifiés. Il comporte un volet « évaluation » qui se veut simple, et utilise des indicateurs validés, notamment ceux de la HAS.

    En conséquence, les établissements autorisés pour une activité de dialyse auront à prendre dans leur CPOM des engagements pour la mise en œuvre des objectifs nationaux déclinés en région, à savoir le développement de la dialyse péritonéale.

    Il faut souligner qu’il existe un autre CPOM entre le Directeur général de l’ARS de chaque région et les ministres concernés.. Là aussi, l’atteinte d’objectifs régionaux pour le développement de la dialyse péritonéale figure dans nombreux CPOM entre les ARS et le ministère.

    Au final, au regard de ces contractualisations, assorties potentiellement de pénalités en cas de non atteinte des objectifs, de nombreux directeurs d’établissement s’intéressent désormais au développement de la dialyse péritonéale, traitement dont ils pouvaient jusqu’à récemment ignorer l’existence…

    De plus, seront contractualisés dans les CPOM entre établissement et ARS les missions de service publiques, désormais accessibles à tous les établissements qui réunissent les conditions permettant leur exercice, les autorisations, et les différentes thématiques priorisées au niveau ministériel dans les plans nationaux de santé.

    La signature des CPOM est obligatoire dans un délai de 6 mois après publication du SROS et le non respect peut donner lieu à des pénalités financières pour les établissements.

Enfin, pour information, les établissements privés non lucratifs peuvent désormais choisir le statut d’ESPIC : Établissement de Santé Privés d’Intérêt Collectif, dès lors qu’ils s’engagent à respecter l’échelle publique des tarifs.

Conclusion

Pour conclure, si l’on choisit d’examiner le champ de la dialyse au regard de cette loi HPST, la lecture de l’impact pour nos établissements et services peut donc se faire de la façon suivante :
Un plan national de santé relatif à la MRC a été écrit, visant au développement de la prévention, de la télémédecine en UDM, de la dialyse péritonéale. Le programme national de gestion du risque (assurantiel, et donc économique) a établi le développement de la dialyse péritonéale comme une priorité nationale.

Des objectifs nationaux ont été établis en termes d’incidence de nouveaux patients en dialyse péritonéale. Le tout a été étayé par des études medico-économiques menées par la HAS à partir des données du registre REIN et des données de remboursement de l’assurance maladie, études dans lesquelles les sociétés savantes sont impliquées.

Ces objectif se retrouvent dans une déclinaison régionale qui est contractualisée dans les CPOM entre ARS et ministère, puis dans la branche IRC du SROS propre à chaque région et enfin contractualisé par des fiches CPOM entre les ARS et les établissements.

Les établissements pourront contractualiser sur tout point qui les concerne dès lors qu’ils sont dans les objectifs régionaux du SROS IRC ou dans d’autres axes prioritaires définis par l’ARS.

L’avis du président de CME est requis par le directeur d’établissement pour la signature des CPOM et les médecins sont donc en mesure de réinvestir un champ dont ils avaient été mis à distance.

Ceci d’autant plus qu’en terme organisationnel, le président de la CME et l’équipe médicale sont donc désormais en première ligne en terme de responsabilité pour la gestion des risques associés aux soins, et la prise en charge médicamenteuse.

Des décrets d’application devraient être encore être publiés, mais un grand nombre nous concernant le sont déjà : Télémédecine, éducation thérapeutique, etc… ils fixent de nouvelles contraintes, notamment dans le champ de l’évaluation obligeant à la production régulières de données précisant les moyens et les résultats.

D’autres plans dénommés « gestion des risques » (financier) pouvant impacter les transports des patients atteints de MRC sont attendues.

Le cadre réglementaire dans lequel nous travaillons est ainsi largement remanié et en quasi évolution permanente, ce qui rend sa lecture difficile par les professionnels.

Quand à la mise en œuvre des moyens assortis aux objectifs, elle est en partie contractualisée dans les CPOM établissement-ARS, et régulées par l’assurance maladie : aucun signe ne permet de l’entrevoir proportionnelle aux besoins : les moyens nécessaires à la mise ne œuvre de la loi HPST sont ajustés aux ressources provenant des finances publiques, en récession forte du fait de la crise économique, et absolument pas dimensionnées aux ambitions de cette Loi.

Pour autant, les médecins ne perdent rien à s’y intéresser et peuvent y retrouver un espace de décision qui leur avait été retiré dans un passé récent, pour proposer des pistes d’efficience désormais indispensables.

Note :

CRSA : Conférence Régionale de Santé et d’Autonomie ; véritable parlement de santé représentant les parties prenantes de la santé et du social en région (salaries, usagers, employeurs, organisme de protection social, organismes gestionnaires sanitaires et médico-sociaux, etc…)

PRIAC : programme régional personnes âgées

PRAPS : programme régional d’aide a la précarité sociale