Infolettre N°1
L’hémodialyse quotidienne

L’hémodialyse quotidienne à domicile : pour améliorer la qualité de vie des patients insuffisants rénaux

Pr Thierry Petitclerc – Directeur Médical. AURA.

Photo Pr Petitclerc

Avec l’amélioration des techniques et l’arrivée sur le marché de nouveaux générateurs de dialyse plus compacts et d’utilisation plus simple, l’hémodialyse quotidienne à domicile pourrait devenir pour certains patients bien sélectionnés une alternative avantageuse à l’hémodialyse conventionnelle.

Le Pr Thierry Petitclerc nous explique pourquoi cette forme de suivi s’inscrit dans la complémentarité avec les méthodes existantes.

  1. En premier lieu, quelles sont les principales différences principales entre l’hémodialyse conventionnelle (HDC) et l’hémodialyse quotidienne (HDQ) ?

    Comparée à un schéma classique d’hémodialyse conventionnelle (3 séances hebdomadaires d’une durée de 4h à 4h30 en moyenne), l’hémodialyse quotidienne consiste à doubler la fréquence des séances (6 par semaine) tout en en réduisant la durée (généralement comprise entre 2h et 2h30). Elle représente une contrainte plus importante pour le patient et doit donc être réservée aux patients qui ont des difficultés pour supporter l’hémodialyse conventionnelle. Les séances étant plus fréquentes, elles sont moins brutales pour l’organisme qui les supporte mieux.

  2. Quelles sont les indications de l’HDQ à domicile ?

    Qu’elle soit effectuée ou non à domicile, l’hémodialyse quotidienne ne concerne qu’un nombre très limité de patients qui constituent deux groupes très différents. Un premier groupe est constitué par les patients qui, en raison de la gravité de leur maladie et/ou de leur âge, ne supportent pas, sur le plan physique, les séances trihebdomadaires de dialyse. Par leur brutalité, ces séances sont responsables d’un déséquilibre se traduisant par des chutes de tension, des nausées ou vomissements, des crampes etc. La fragilité de ces patients explique que leur autonomie est souvent limitée et qu’il est le plus souvent impossible d’envisager de les dialyser à domicile.

    Un second groupe est constitué par les patients pour lesquels l’hémodialyse quotidienne apporte une amélioration importante de leur qualité de vie, parce qu’il est parfois plus commode, sur le plan professionnel ou sociofamilial, de caser dans l’emploi du temps hebdomadaire 6 séances courtes (par exemple le matin avant le travail ou le soir pendant le feuilleton télévisé) que 3 séances plus longues, d’autant plus qu’une séance courte évite le temps habituel de récupération physique (une demi-heure à plusieurs heures) généralement observé après une séance conventionnelle. Il s’agit de patients plus jeunes et en meilleure santé, généralement en attente de greffe, le plus souvent capables d’autonomie. Il est fréquent que ces patients demandent à être traités à domicile, en particulier quand le temps de transport vers une unité de traitement est important.

    Dans les deux groupes, l’indication de l’HDQ est justifiée seulement parce que le patient ne souhaite pas, pour les raisons que je viens de dire, revenir à un schéma classique tri-hebdomadaire. Dans le cas contraire, il n’y a aucune raison, ni sur le plan humain, ni sur le plan économique, à le maintenir en HDQ.

  3. Dans la pratique, quelles sont les techniques pour effectuer l’hémodialyse à domicile ?

    Habituellement, on utilise au domicile un type de moniteur d’hémodialyse analogue à celui utilisé dans les unités de traitement, même s’il s’agit généralement d’une version un peu simplifiée. Ces moniteurs nécessitent une eau purifiée par un système de traitement pour fournir les 150 litres de dialysat nécessaires pour une séance conventionnelle ou les 80 litres nécessaires pour une séance quotidienne de durée réduite.

    Le niveau toujours plus élevé des contraintes règlementaires, en particulier en ce qui concerne la qualité de l’eau, conduit au domicile du patient à une complexité de mise en œuvre qui est un des éléments expliquant le déclin continu de cette modalité de traitement depuis plusieurs années. L’apparition de nouveaux moniteurs de dialyse utilisant seulement 20 à 25 litres de dialysat (fourni en poches de 5 litres, comme pour la dialyse péritonéale automatisée), beaucoup plus compacts et assez facilement transportables, d’utilisation très simple, pourrait être l’occasion d’un renouveau de l’hémodialyse à domicile. Ce serait aussi l’occasion de favoriser l’autonomie du patient dont on sait qu’elle est un élément important de la qualité de vie.

    La réduction du volume de dialysat va naturellement influencer l’épuration de l’urée et des petites molécules, mais cette réduction est en partie compensée par l’augmentation de la fréquence des séances. Le plus important semble de maintenir une épuration suffisante des molécules plus grosses (moyennes molécules), épuration moins dépendante du volume de dialysat et qui peut être maintenue en utilisant des dialyseurs à très haute filtration interne.

  4. Quelle est la place de la dialyse péritonéale face à l’hémodialyse quotidienne à domicile dans ce contexte ?

    Au même titre que l’HDQ, la dialyse péritonéale (DP) ne concerne qu’une petite part des patients (environ 10%). L’HDQ, surtout lorsqu’elle est effectuée avec les nouveaux moniteurs utilisant un faible volume de dialysat, présente d’assez nombreuses similitudes avec la DP automatisée réalisée la nuit (7 à 8h par nuit) : traitement quotidien effectué à domicile avec une machine compacte et transportable utilisant des poches de dialysat livrées au domicile. Ces deux techniques sont donc en partie concurrentes.

    Il existe cependant une différence essentielle : l’HDQ nécessite de faire circuler le sang dans une ligne extracorporelle, ce qui peut être un facteur rhédibitoire d’anxiété pour certains patients. Par ailleurs, certains patients traités par DP sont obligés de quitter cette technique en raison de la défaillance de leur péritoine. L’HDQ avec ces nouveaux moniteurs est alors la technique qui se rapproche le plus de leur ancienne modalité de traitement.

  5. Se traiter à domicile présente-t-il un risque ?

    Aucune étude n’a montré que, sous réserve d’une sélection adéquate des patients, il était plus dangereux d’être traité à domicile qu’en centre. L’avènement des techniques de télétransmission n’a fait qu’augmenter la sécurité. Bien évidemment il existe une astreinte médicale permettant une assistance téléphonique accessible 24h/24.

    Les patients en DP qui ne sont pas suffisamment autonomes peuvent bénéficier de l’aide d’une infirmière libérale. Cette assistance est moins systématisée pour le patient traité par HDQ qui peut avoir besoin d’une infirmière pour effectuer le branchement de la ligne de circulation extracorporelle.

    Dans tous les cas, le patient est soumis à une surveillance régulière, en particulier médicale. A cette occasion, il est nécessaire qu’il bénéficie d’une évaluation et, si besoin, d’une mise à niveau de ses connaissances.

  6. Quelles sont les limites au développement de l’HDQ à domicile ?

    A l’époque de l’avènement de l’hémodialyse chronique, l’hémodialyse à domicile était une modalité de traitement très répandue, en particulier parce que le nombre de places en centre était notoirement insuffisant. Le patient n’avait souvent pas d’autre choix ! Le déclin de l’hémodialyse à domicile depuis plusieurs années est expliqué à la fois par le fait que le patient peut choisir (et le choix de l’autonomie n’est pas un choix si naturel !) et par le fait que les patients sont de plus en plus âgés et malades, les rendant inaptes à l’autonomie. L’hémodialyse à domicile restera donc toujours une niche.

    Comme je l’ai dit précédemment, l’avènement d’un nouveau type de moniteurs utilisant un faible volume de dialysat pourrait être l’occasion d’un renouveau de l’hémodialyse à domicile. Cependant, le coût de cette technique innovante est actuellement supérieur à celui induit par l’utilisation d’un moniteur classique d’hémodialyse et constitue actuellement une importante limitation à la généralisation rapide de cette modalité. Il ne semble cependant pas forcément utopique d’espérer que sa généralisation probable, même si elle est lente, associée à l’apparition prochaine d’un industriel concurrent, puisse faire baisser les coûts, ni d’espérer que les bénéfices secondaires escomptés (maintien au domicile, diminution des coûts de transport, diminution des journées d’hospitalisation, diminution des médicaments) puissent conduire à une augmentation du taux de remboursement par les autorités de tutelle.