Infolettre N°2



Cette deuxième INFO-LETTRE de la Société Francophone de Dialyse est l’occasion pour moi de remercier Thierry Hannedouche qui m’a passé le relais de la présidence de la SFD en juin 2013. Thierry a tenu les rênes de la SFD pendant 4 années et a mené une action déterminée au service de la dialyse.

L’actualité de ces derniers mois a été marquée par les Etats Généraux du Rein (EGR). Un aspect largement évoqué au cours des EGR a été celui du parcours du patient insuffisant rénal chronique. La SFD a décidé de continuer le débat …

Sommaire

Infolettre N°2
Éditorial

Pr Philippe Brunet,
Président de la Société Francophone de Dialyse.


Photo Pr Brunet

Cette deuxième INFO-LETTRE de la Société Francophone de Dialyse est l’occasion pour moi de remercier Thierry Hannedouche qui m’a passé le relais de la présidence de la SFD en juin 2013. Thierry a tenu les rênes de la SFD pendant 4 années et a mené une action déterminée au service de la dialyse.

L’actualité de ces derniers mois a été marquée par les Etats Généraux du Rein (EGR). Un aspect largement évoqué au cours des EGR a été celui du parcours du patient insuffisant rénal chronique. La SFD a décidé de continuer le débat autour de cette question en l’inscrivant au programme de ses prochaines UNIVERSITES d’ETE qui se tiendront à Nice les 26 et 27 juin 2014, organisées par Olivier Moranne. Réservez déjà ces dates.

Enfin je voudrais lancer un signal d’alarme : le financement de la recherche en néphrologie en France est très insuffisant. Le constat est dramatique : baisse des subventions de l’industrie pharmaceutique, baisse des financements publics, augmentation des besoins. Dans le seul domaine de la dialyse et de l’insuffisance rénale terminale, un sondage rapide auprès des équipes francophones nous a montré récemment qu’une trentaine de projets de recherche manquent de financement. Face à cette situation, la Société Francophone de Dialyse, la Société de Néphrologie et les autres sociétés savantes veulent réagir. Nous voulons d’une part renforcer le partenariat avec l’industrie pharmaceutique, et d’autre part faire appel très largement aux dons du public. Nous voulons nous appuyer pour cela sur la Fondation du Rein. Nous voudrions que les néphrologues puissent disposer dans tous les centres de plaquettes à remettre aux patients et à leurs familles pour susciter les dons. Nous voudrions que la Journée Mondiale du Rein du jeudi 13 mars 2014 ne soit plus uniquement une journée de sensibilisation aux maladies rénales, mais qu’elle soit aussi une journée d’appel à dons. Nous allons prendre des initiatives dans les mois qui viennent et nous aurons besoin du soutien de l’ensemble des néphrologues.

 



Infolettre N°2
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.


Bioimpédance et hémodynamique en dialyse.


Hur et al., Am JKidney Dis, 2013 Jun;61(6):957-65.

L’hypervolémie reste le principal déterminant de l’hypertension artérielle et de l’hypertrophie ventriculaire gauche en dialyse. Son évaluation est essentiellement clinique et souvent difficile. La bio-impédancemétrie pourrait être une aide précieuse.

Cette étude prospective, randomisée et contrôlée, compare la gestion clinique habituelle du poids sec avec la gestion guidée par la bioimpédancemétrie. Deux groupes de 78 patients hémodialysés chronique, de caractéristiques comparables, ont été étudiés.

L’objectif principal est l’évolution de la masse ventriculaire gauche, et les objectifs secondaires sont la pression artérielle et le volume des oreillettes.

Le groupe « intervention » bénéficie d’une impédancemétrie tous les 15 jours avant la séance de milieu de semaine, et le groupe témoin tous les 3 mois seulement. L’échocardiographie, la MAPA, et la mesure de la vitesse de l’onde de pouls, étaient mesurés à l’entrée dans l’étude et à 1 an.

A l’entrée, les patients étaient hyperhydratés en moyenne de 1.45 et 1.44 L (p=0.7).

L’hyperhydratation a significativement décru dans le groupe « intervention » (différence moyenne -0.5L, p=0.001).

Au bout de 1 an de suivi, il existe une amélioration significative en faveur du groupe « intervention »: (diminution de la masse ventriculaire gauche de 131 à 116 g/m² ; p

La bioimpédancemétrie s’avère donc utile à la gestion du poids sec. Cette étude est intéressante car elle est applicable en pratique clinique, même si cela requiert un temps non négligeable de pratique de l’examen.

Incidence de l’AVC ischémique avant et après l’initiation de la dialyse chez le sujet âgé.


Murray et al, JAm Soc Nephrol, 2013 Jun;24(7):1166-73.


Image ANSM

Figure 2. Scanner cérébral montrant un accident vasculaire cérébral ischémique de l’hémisphère droit.

L’incidence de l’AVC ischémique est significativement plus élevé chez le dialysé que chez l’insuffisant rénal chronique non dialysé. Dans quelle mesure l’initiation de la dialyse accélèrerait le risque d’AVC ?

Dans cette étude de cohorte, les données de patients de plus de 67 ans, incidents en hémodialyse et en dialyse péritonéale en 2009, ont été recueillies. Parmi 20 979 patients, 47% débutaient la dialyse en ambulatoire, et 53% en hospitalisation.

Un an avant l’initiation, le taux d’AVC était de 0.15-0.20% par patient par mois (ppm) pour les ambulatoires et les hospitalisés. Parmi les ambulatoires, ce taux commençait à augmenter 90 jours avant l’initiation, jusqu’à 0.5 %ppm dans les 30 jours avant. Puis il existait un pic à 0.7 %ppm (soit 8.4% par patient et par an)dans les 30 jours suivant le début de la dialyse.

Ce schéma était le même avec les patients hospitalisés, mais en proportion plus importante (notamment un pic à 1.5% ppm soit 18% par patient et par an).

Parmi les hémodialysés, ce taux d’AVC rediminuait rapidement à 2 mois post-initiation, fluctuait, et se stabilisait approximativement au double du taux basal à 1 an.

Parmi les 620 patients dialysés péritonéaux, le taux d’AVC était un peu plus faible et fluctuant, mais doublait après l’initiation.

Les auteurs concluent que ces données suggèrent un processus physio-pathologique débutant en amont de l’initiation de la dialyse, avec un rôle de l’initiation elle-même. Cela devrait pousser à évaluer des méthodes de contrôle du risque d’AVC pendant cette période à risque.

Association mortalité-taux d’ultrafiltration : rôles respectifs de la durée de la session et de la prise de poids.


Flythe et al., Clin JAm Soc Nephrol, 2013 Jul;8(7):1151-61.

Un taux élevé d’ultrafiltration est associé à une surmortalité chez les hémodialysés. Ce taux est déterminé par la prise de poids et la durée de la session. Bien que ces deux éléments soient reliés à la mortalité, le rôle propre de chacun est mal déterminé. Cette étude permet d’évaluer si les sessions plus courtes indépendamment de la prise de poids, ou la prise de poids indépendamment de la durée de session sont associées à la mortalité.

Il s’agit d’une étude de cohorte portant sur 14 643 patients prévalents, en hémodialyse 3 fois par semaine, entre 2005 et 2009 (survie médiane 25 mois), avec des critères de dialyse adéquate.

Les patients avec des durées > 240 mn et 3kg étaient appariés selon la durée de session (n=2114).

Comparé aux sessions >240mn, les sessions plus courtes étaient associées avec une augmentation de la mortalité toutes causes (HR 1.32 [1.03-1.69]). Comparé avec une prise de poids <3kg, une prise de poids >3kg était associée à une augmentation de la mortalité toutes causes (HR 1.29 [1.01-1.65]). Les associations perduraient dans les strates d’âge, le sexe, le poids, les prises de poids, et la durée de session.

En conclusion, chez les hémodialysés avec clairance adéquate de l’urée, les séances courtes (<240mn) ainsi que les prises de poids trop importantes (>3L) sont chacune associées à une surmortalité toutes causes, et constituent des leviers d’amélioration.

Traitement au thiosulfate et artériolopathie calcifiée urémique.


Nigwekar et al., Clin JAm Soc Nephrol, 2013 Jul;8(7):1162-70.

L’artériolopathie calcifiée urémique, ou calciphylaxie, est une maladie grave dont le traitement reste incertain. Plusieurs cas cliniques et séries de cas ont décrit l’administration intraveineuse de thiosulfate de sodium dans cette condition, mais aucune étude n’a évalué correctement ce traitement.


Image ANSM

Figure 3. Structure de l’ion
thiosulfate.

Cette étude a inclus 172 patients hémodialysés, porteurs d’une calciphylaxie, et traités par thiosulfate de sodium (TSS) entre août 2006 et juin 2009 aux Etats-Unis. Parmi eux, 85% ont complété le traitement. Leur suivi clinique, biologique, et par questionnaire d’évolution (53 récupérés) est rapporté ici.

L’âge moyen de la cohorte était de 55 ans, 74% de femmes. La dose médiane de TSS était de 25 grammes, et le nombre médian de doses était 38. Parmi les patients ayant rempli le questionnaire de suivi (53), la calciphylaxie a régressé complètement (26.4%), s’est nettement améliorée (18.9%), s’est améliorée (28.3%), ou ne s’est pas améliorée (5.7%). Parmi les 20.8% de patients restants, la réponse n’était pas connue.

La mortalité à 1 an chez les patients traités par TSS était de 35%. Les effets secondaires étaient décrits comme modérés. Biologiquement, les auteurs ont constaté une réduction significative de la phosphorémie (p=0.02), et de la PTH (p=0.01) pendant le traitement par TSS.

Les auteurs concluent que malgré l’absence de certitude inhérente au design de l’étude, leurs résultats confortent la notion que le TSS permet une amélioration clinique de la calciphylaxie.

Association entre la concentration en bicarbonate du dialysat et mortalité : résultats de DOPPS.


Tentori et al ., Am JKidney Dis ; Vol 62, Issue 4, 738-746, Octobre 2013.

La plupart des patients hémodialysés dans le monde le sont avec un tampon bicarbonate. Peu d’études ont comparé les différences de pronostic en fonction de la concentration en bicarbonate du dialysat. Cette étude issue de DOPPS reprend les données de 17 031 patients en hémodialyse conventionnelle trois fois par semaine entre 2002 et 2011. La mortalité (toutes causes et spécifique), et la première hospitalisation ont été recueillies en fonction du degré de bicarbonate de sodium du dialysat.


Image ANSM

Figure 4. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Program.

La concentration moyenne de bicarbonate était de 35.5 +/_ 2.7 mEq/L, allant de 32.2 (Allemangne) à 37 mEq/L (Etats-Unis). La prescription d’un bain de dialyse riche en bicarbonate (>38 mEq/L) était plus fréquente aux USA (45% des patients). Près de 50% des centres DOPPS utilisent des concentrations fixes de bicarbonate pour tout le centre, les autres adaptent au patient.

Le nombre de patients décédés pendant le suivi était de 3 913 (23%). La concentration en bicarbonate du dialysat était positivement corrélée à la mortalité (HR 1.08 par tranche de 4 mEq/L supplémentaire (IC 95% : 1.01-1.15)) (HR pour dialysat à 38 mEq/L vs 33-37 mEq/L : 1.07 (IC 95% : 0.97-1.19)). Ces résultats concordaient avec le niveau de bicarbonate pré-dialyse du patient, et avec les centres utilisant une concentration unique. L’association entra mortalité et bicarbonate élevé dans le dialysat était également plus forte chez les patients ayant une ancienneté en dialyse plus importante.

Les auteurs concluent qu’une concentration élevée en bicarbonate du dialysat est associée à une surmortalité, mais que la nature rétrospective de l’étude ne permet pas de conclure formellement. Cela doit néanmoins être un point d’attention, au moins pour adapter la prescription à chaque patient.

Effet des chélateurs calciques et non-calciques du phosphate sur la mortalité des patients porteurs d’une insuffisance rénale chronique : mise à jour d’une revue systématique et méta-analyse.


Jamal S. et al, Lancet, 2013 Oct 12;382(9900):1268-77.

Les chélateurs du phosphate (calcique et non-calcique) sont recommandés pour en diminuer le taux et prévenir l’hyperphosphatémie chez les patients insuffisants rénaux, mais leur effet sur la mortalité et les événements cardio-vasculaires restent mal connus. Les auteurs proposent une méta-analyse mise à jour comparant les deux types de chélateurs.

Une revue systématique des articles parus entre août 2008 et octobre 2012, tous langages confondus, issus des bases Medline/Embase/International Pharmaceutical Abstract/Cochrane/Nursing and AlliedHealth Littérature. Les essais randomisés et non randomisés ont été inclus, comparant le pronostic des patients IRC prenant des chélateurs calciques avec ceux prenant des chélateurs non-calciques.


Image EDTA

Figure 5. Complexe chélate de l’EDTA avec un cation métallique.

Le nombre d’essais rapporté est de 847 (dont 8 nouvelles études). Le pronostic, retiré des études randomisées (n=11, soit 4622 patients), montre une réduction de la mortalité toutes causes de 22% avec les chélateurs non-calciques comparés aux chélateurs calciques (RR 0.78, IC 95% 0.61-0.98).

La conclusion est que les chélateurs non-calciques du phosphate sont associés à une baisse significative de la mortalité toutes causes comparés aux chélateurs calciques chez les patients avec une insuffisance rénale chronique. D’autres études s’avèrent néanmoins nécessaires pour identifier les causes de mortalité et pour savoir si elles diffèrent en fonction du type de chélateur.

Effet d’une solution de dialyse péritonéale enrichie à la L-carnitine sur la sensibilité à l’insuline des patient en DPCA : étude prospective randomisée multicentrique, sur 4 mois.


Bonomini et al.,Am JKidn Dis, Vol 62, Issue 5, 929-938, Novembre 2013.

En dialyse péritonéale, la charge en glucose absorbée peut contribuer à des anomalies métaboliques, dont l’insulino-résistance. Cette étude a évalué l’efficacité d’une solution de DP enrichie en L-carnitine afin d’améliorer la sensibilité à l’insuline.


Image EDTA

Figure 5. Structure de la carnitine.

Il s’agit d’une étude randomisée, contrôlée, multicentrique, concernant des patients insuffisants rénaux chroniques terminaux non diabétiques en DPCA.

Les patients ont été randomisés pour recevoir en journée des solutions de concentration standard en glucose (1.5% ou 2.5% selon leur besoin), ou des solutions identiques en glucose mais enrichies en L-carnitine (0.1%, poids/volume ; 2 gramme par poche), pendant 4 mois. Les solutions nocturnes restaient à base d’icodextrine.

L’objectif principal était la sensibilité à l’insuline, mesurée par l’évolution du taux d’infusion du glucose (en mg/kg/mn) pendant un clamp euglycémiquehyperinsulinémique. L’objectif secondaire était la sécurité d’emploi et la tolérance, la volémie, l’efficacité de la DP, et les tests biochimiques.

Trente-cinq patients ont été inclus, dont 27 analysés (solution standard n=12 ; solution expérimentale n=15). Pas d’effet secondaire notable. Le taux d’infusion de glucose a significativement augmenté dans le groupe L-carnitine, alors qu’il est resté stable dans le groupe témoin (différence 1.3 mg/kg/mn, IC 95% 0.0-2.6). La diurèse n’a pas décru dans le groupe L-carnitine, alors qu’elle a diminué dans le groupe témoin (p=0.02). Pas de différence sur la qualité de la dialyse ni sur les tests biochimiques.

Les auteurs concluent que sur la période étudiée (4 mois), l’ajout de L-carnitine dans les solutions de DP pourraient améliorer la sensibilité à l’insuline chez les patients non-diabétiques.



Infolettre N°2
Actualités règlementaires

Par le Dr Agnès Caillette-Beaudoin – Médecin directeur. Calydial.


La fin de d’année 2013 nous permet d’entrevoir les nouveautés réglementaires 2014 , avec la publication du projet de loi de financement de la sécurité sociale 2014 et de nouvelles recommandations de l’ANSM relatives au fer injectable…

Innovation, économie, qualité et sécurité des soins : une équation que nous devons chercher à résoudre…

Le PLFSS 2014 est arrivé !

Le PLFSS 2014 est arrivé avec son volet de reformes financière , qui en temps de crise économique, a pour principal objet de réduire le déficit de la sécurité sociale (14,1 millairds d’Euros) tout en proposant des améliorations dans l’organisation des soins.

Ainsi apparait dans ce PLFSS des articles visant à permettre de financer la mise en œuvre de nouvelles organisations tels les protocoles de coopération interprofessionnelles de l’article 51 de la loi HPST (article 28) , des actions de télémédecine dans le cadre de contractualisation entre ARS et ministère ((articel 29), et des nouvelles organisations pour les transports (article 31). L’organisation de nos structures de dialyse pourra être concernée de façon indirecte.


Image PLFSS 2014

Plus spécifiquement, nous concerne directement l’article 34 qui rend possible, à partir du 1er juillet 2014 le financement d’expérimentations régionales d’une durée maximale de 3 ans pour optimiser le parcours de soin des patients atteints d’insuffisance rénale chronique. Les modalités de mise en œuvre seront définies par un décret en conseil d’état non encore publié.

Sur proposition des ARS, un cahier des charges sera défini au niveau national entre ministères concernés pour préciser le cadre juridique et financier. La mise en œuvre sera régionale , avec contractualisation entre les ARS , établissements de santé et professionnels concernés candidats. Des évaluations annuelles seront réalisées par les ARS et les ministères et rapport après 3 ans par le ministère de la santé.

La même démarche est proposée en cancérologie pour les traitements de radiothérapie

La justification de cet article 35 est précisée pour faciliter la compréhension des lecteurs non juristes : L’objet est de permettre la prise en charge de patients articulée autour de la notion de parcours de soins., en coordonnant les différentes étapes de la prise en charge de poly pathologies chroniques, en garantissant l’ accès, la qualité et sécurité, des soins, et en réduisant les aléas liés aux défauts de coordination. Il est precisé que cet article émane des Etats généraux du Rein conduits en 2013, ayant portés « un diagnostic consensuel des difficultés de suivi des patients en IRC, notamment ceux en phase 4 de la maladie, confronté au risque d’une défaillance rénale aggravée et au besoins d’un technique de suppléance (dialyse ou greffe rénale). Les parcours de soins sot parfois désorganisés, génèrent une discontinuité des soins , des prises en charge en urgences évitables et globalement des défauts d’orientation et d’accompagnement vers le meilleur traitement possible ».

L’article 38 autorise les pharmaciens d’officine à substituer les médicaments biologiques par des biosimilaires, des lors que cette possibilité n’a pas été exclue par le medecin prescripteur par une mention manuscrite. Le pharmacien doit prevenir le prescripteur de cette substitution.

Dans l’expose des motifs, il est précisé que cette mesure est realisée de façon à generer des économies en facilitant l’usage des bio similaires sans compromettre la qualité et la sécurité des soins.

Actualité ANSM : Le Fer injectable sera réservé à l’hôpital des 2014 !

À partir de fin janvier 2014, l’utilisation des spécialités à base de fer pour injection IV (intraveineuse) sera réservée aux établissements de santé, publics ou privés, en raison du risque de réactions graves d’hypersensibilité, y compris lors de leur utilisation pendant la grossesse. L’Agence nationale de sécurité sanitaire (ANSM) a demandé en 2011 une réévaluation européenne de la sécurité de l’usage des fers injectables Celle ci fait apparaitre que les bénéfices de toutes les spécialités à base de fer pour injection intraveineuse restent supérieurs aux risques à condition de renforcer les modalités de prise en charge et de suivi des patients. En effet, toutes ces spécialités sont susceptibles d’entraîner des réactions graves d’hypersensibilité qui peuvent être fatales.


Image ANSM

Ces nouvelles recommandations ont pour conséquence une modification des conditions de prescription et de délivrance de toutes les spécialités à base de fer IV. La prescription, la dispensation et l’administration de ces spécialités à base de fer IV ne seront donc réalisées, à partir de fin janvier 2014, qu’au sein des établissements de santé, en présence d’un personnel formé et des moyens nécessaires pour assurer une réanimation en cas de réaction allergique grave. Les patients doivent être informés de ces risques et des symptômes qu’ils peuvent ressentir et de la nécessité de les signaler immédiatement au personnel soignant.

L’application en dialyse n’est pas encore très claire, et laisse penser que le fer pourra être réalisé en séance de centre, UDM ou entrainement, facturés en GHS. Pour l’auto dialyse, la présence du néphrologue et d’un matériel de réanimation devraient pouvoir permettre cette injection mais cela n’est pas certain. Sinon, ce sera pour nos patients d’auto dialyse et de domicile la nécessite de replier périodiquement sur des structures de dialyse plus lourdes…

Vos avis nous intéressent !

La SFD est à l’écoute de vos réactions sur ces trois nouveautés !

  • Expérimentations régionales sur le parcours de soins en IRC sévère
  • Possibilité de substitution des ASE ayant perdu leur brevet par des bio similaires
  • Délivrance du fer en hospitalisation (à savoir centre -UDM ? )exclusivement

 



Infolettre N°2
EDTA et SFD

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.


Débriefing réunion des Sociétés Nationales et de l’ERA-EDTA, Würzburg 12-13 octobre 2013.

Cette réunion s’est tenue à l’initiative de l’ERA-EDTA. Il s’agissait de réunir les sociétés nationales de chaque pays européen, et de cibler les problématiques de chacun afin de voir de quelle manière l’ERA-EDTA pouvait apporter de l’aide.

La rencontre a été organisée par le Pr Vanholder (président de l’ERA-EDTA), le Pr Wanner (vice-président de l’ERA-EDTA, dans sa ville universitaire de Würzburg), et le Pr Ziad Massy.


Image ANSM

Figure 1. European Renal
Association – European Dialysis
and Transplant Association.

L’ERA-EDTA a exposé plusieurs projets et actions en cours qui peuvent intéresser les membres des société savantes nationales :

1) Création d’un European Fellowship Diploma of Nephrology :

Il s’agit d’un examen validant un socle de connaissances commun, accessible aux médecins titulaires souhaitant exercer dans un pays européen. Cela permettrait de donner un niveau de référence et de faciliter les échanges entre hôpitaux. C’est une idée forte, qui doit encore être concrétisée par un programme et des examens concordant avec le niveau et les objectifs de chaque pays.

2) Renforcer la recherche clinique en Europe :

Plusieurs projets sont soutenus par l’ERA-EDTA, et les membres de sociétés nationales sont vivement incités à candidater dans les différents groupes de travail proposés. En effet, ces groupes restent accessibles et manquent souvent de médecins pour aider à la réflexion et à la rédaction de documents.

Il est également demandé de plus participer aux abstracts envoyés au congrès de l’ERA-EDTA, car la participation des différents pays est inégale. La France fait partie des pays qui participent relativement peu scientifiquement à ce congrès, compte-tenu de son importance dans la production scientifique néphrologique. Les sociétés nationales sont également incitées à promouvoir la participation aux registres européens.

3) Young Nephrology Platform (YNP) :

Le but est d’accroître la participation des jeunes néphrologues à l’ERA-EDTA. Il faut avoir moins de 40 ans, et au moins un abstract accepté à un congrès international. La France comprend déjà 5 membres. Le bureau est autant que possible représentatif de la diversité des pays européens.

Les néphrologues de la YNP font partie des groupes de travail, du conseil scientifique, du comité de pilotage du congrès, des éditeurs du journal NDT. Ils bénéficient d’un tarif privilégié d’adhésion à l’ERA-EDTA (35 Euros) donnant accès gratuitement à NDT et CKJ online.

Il existe différents projets : annuaire des jeunes chercheurs européens, animer une session au congrès.

L’inscription se fait sur internet.

En conclusion, et d’une manière générale, l’ERA-EDTA souhaite favoriser plus d’engagement des membres de sociétés nationales dans la vie de l’association, par plus de participation scientifique, plus de participation aux assemblées générales, plus de participation aux groupes de travail. L’ERA-EDTA a besoin de néphrologues pour mieux fonctionner, et les médecins français peuvent prendre plus leur part dans cette association.