Infolettre N°2
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.


Bioimpédance et hémodynamique en dialyse.


Hur et al., Am JKidney Dis, 2013 Jun;61(6):957-65.

L’hypervolémie reste le principal déterminant de l’hypertension artérielle et de l’hypertrophie ventriculaire gauche en dialyse. Son évaluation est essentiellement clinique et souvent difficile. La bio-impédancemétrie pourrait être une aide précieuse.

Cette étude prospective, randomisée et contrôlée, compare la gestion clinique habituelle du poids sec avec la gestion guidée par la bioimpédancemétrie. Deux groupes de 78 patients hémodialysés chronique, de caractéristiques comparables, ont été étudiés.

L’objectif principal est l’évolution de la masse ventriculaire gauche, et les objectifs secondaires sont la pression artérielle et le volume des oreillettes.

Le groupe « intervention » bénéficie d’une impédancemétrie tous les 15 jours avant la séance de milieu de semaine, et le groupe témoin tous les 3 mois seulement. L’échocardiographie, la MAPA, et la mesure de la vitesse de l’onde de pouls, étaient mesurés à l’entrée dans l’étude et à 1 an.

A l’entrée, les patients étaient hyperhydratés en moyenne de 1.45 et 1.44 L (p=0.7).

L’hyperhydratation a significativement décru dans le groupe « intervention » (différence moyenne -0.5L, p=0.001).

Au bout de 1 an de suivi, il existe une amélioration significative en faveur du groupe « intervention »: (diminution de la masse ventriculaire gauche de 131 à 116 g/m² ; p

La bioimpédancemétrie s’avère donc utile à la gestion du poids sec. Cette étude est intéressante car elle est applicable en pratique clinique, même si cela requiert un temps non négligeable de pratique de l’examen.

Incidence de l’AVC ischémique avant et après l’initiation de la dialyse chez le sujet âgé.


Murray et al, JAm Soc Nephrol, 2013 Jun;24(7):1166-73.


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Figure 2. Scanner cérébral montrant un accident vasculaire cérébral ischémique de l’hémisphère droit.

L’incidence de l’AVC ischémique est significativement plus élevé chez le dialysé que chez l’insuffisant rénal chronique non dialysé. Dans quelle mesure l’initiation de la dialyse accélèrerait le risque d’AVC ?

Dans cette étude de cohorte, les données de patients de plus de 67 ans, incidents en hémodialyse et en dialyse péritonéale en 2009, ont été recueillies. Parmi 20 979 patients, 47% débutaient la dialyse en ambulatoire, et 53% en hospitalisation.

Un an avant l’initiation, le taux d’AVC était de 0.15-0.20% par patient par mois (ppm) pour les ambulatoires et les hospitalisés. Parmi les ambulatoires, ce taux commençait à augmenter 90 jours avant l’initiation, jusqu’à 0.5 %ppm dans les 30 jours avant. Puis il existait un pic à 0.7 %ppm (soit 8.4% par patient et par an)dans les 30 jours suivant le début de la dialyse.

Ce schéma était le même avec les patients hospitalisés, mais en proportion plus importante (notamment un pic à 1.5% ppm soit 18% par patient et par an).

Parmi les hémodialysés, ce taux d’AVC rediminuait rapidement à 2 mois post-initiation, fluctuait, et se stabilisait approximativement au double du taux basal à 1 an.

Parmi les 620 patients dialysés péritonéaux, le taux d’AVC était un peu plus faible et fluctuant, mais doublait après l’initiation.

Les auteurs concluent que ces données suggèrent un processus physio-pathologique débutant en amont de l’initiation de la dialyse, avec un rôle de l’initiation elle-même. Cela devrait pousser à évaluer des méthodes de contrôle du risque d’AVC pendant cette période à risque.

Association mortalité-taux d’ultrafiltration : rôles respectifs de la durée de la session et de la prise de poids.


Flythe et al., Clin JAm Soc Nephrol, 2013 Jul;8(7):1151-61.

Un taux élevé d’ultrafiltration est associé à une surmortalité chez les hémodialysés. Ce taux est déterminé par la prise de poids et la durée de la session. Bien que ces deux éléments soient reliés à la mortalité, le rôle propre de chacun est mal déterminé. Cette étude permet d’évaluer si les sessions plus courtes indépendamment de la prise de poids, ou la prise de poids indépendamment de la durée de session sont associées à la mortalité.

Il s’agit d’une étude de cohorte portant sur 14 643 patients prévalents, en hémodialyse 3 fois par semaine, entre 2005 et 2009 (survie médiane 25 mois), avec des critères de dialyse adéquate.

Les patients avec des durées > 240 mn et 3kg étaient appariés selon la durée de session (n=2114).

Comparé aux sessions >240mn, les sessions plus courtes étaient associées avec une augmentation de la mortalité toutes causes (HR 1.32 [1.03-1.69]). Comparé avec une prise de poids <3kg, une prise de poids >3kg était associée à une augmentation de la mortalité toutes causes (HR 1.29 [1.01-1.65]). Les associations perduraient dans les strates d’âge, le sexe, le poids, les prises de poids, et la durée de session.

En conclusion, chez les hémodialysés avec clairance adéquate de l’urée, les séances courtes (<240mn) ainsi que les prises de poids trop importantes (>3L) sont chacune associées à une surmortalité toutes causes, et constituent des leviers d’amélioration.

Traitement au thiosulfate et artériolopathie calcifiée urémique.


Nigwekar et al., Clin JAm Soc Nephrol, 2013 Jul;8(7):1162-70.

L’artériolopathie calcifiée urémique, ou calciphylaxie, est une maladie grave dont le traitement reste incertain. Plusieurs cas cliniques et séries de cas ont décrit l’administration intraveineuse de thiosulfate de sodium dans cette condition, mais aucune étude n’a évalué correctement ce traitement.


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Figure 3. Structure de l’ion
thiosulfate.

Cette étude a inclus 172 patients hémodialysés, porteurs d’une calciphylaxie, et traités par thiosulfate de sodium (TSS) entre août 2006 et juin 2009 aux Etats-Unis. Parmi eux, 85% ont complété le traitement. Leur suivi clinique, biologique, et par questionnaire d’évolution (53 récupérés) est rapporté ici.

L’âge moyen de la cohorte était de 55 ans, 74% de femmes. La dose médiane de TSS était de 25 grammes, et le nombre médian de doses était 38. Parmi les patients ayant rempli le questionnaire de suivi (53), la calciphylaxie a régressé complètement (26.4%), s’est nettement améliorée (18.9%), s’est améliorée (28.3%), ou ne s’est pas améliorée (5.7%). Parmi les 20.8% de patients restants, la réponse n’était pas connue.

La mortalité à 1 an chez les patients traités par TSS était de 35%. Les effets secondaires étaient décrits comme modérés. Biologiquement, les auteurs ont constaté une réduction significative de la phosphorémie (p=0.02), et de la PTH (p=0.01) pendant le traitement par TSS.

Les auteurs concluent que malgré l’absence de certitude inhérente au design de l’étude, leurs résultats confortent la notion que le TSS permet une amélioration clinique de la calciphylaxie.

Association entre la concentration en bicarbonate du dialysat et mortalité : résultats de DOPPS.


Tentori et al ., Am JKidney Dis ; Vol 62, Issue 4, 738-746, Octobre 2013.

La plupart des patients hémodialysés dans le monde le sont avec un tampon bicarbonate. Peu d’études ont comparé les différences de pronostic en fonction de la concentration en bicarbonate du dialysat. Cette étude issue de DOPPS reprend les données de 17 031 patients en hémodialyse conventionnelle trois fois par semaine entre 2002 et 2011. La mortalité (toutes causes et spécifique), et la première hospitalisation ont été recueillies en fonction du degré de bicarbonate de sodium du dialysat.


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Figure 4. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Program.

La concentration moyenne de bicarbonate était de 35.5 +/_ 2.7 mEq/L, allant de 32.2 (Allemangne) à 37 mEq/L (Etats-Unis). La prescription d’un bain de dialyse riche en bicarbonate (>38 mEq/L) était plus fréquente aux USA (45% des patients). Près de 50% des centres DOPPS utilisent des concentrations fixes de bicarbonate pour tout le centre, les autres adaptent au patient.

Le nombre de patients décédés pendant le suivi était de 3 913 (23%). La concentration en bicarbonate du dialysat était positivement corrélée à la mortalité (HR 1.08 par tranche de 4 mEq/L supplémentaire (IC 95% : 1.01-1.15)) (HR pour dialysat à 38 mEq/L vs 33-37 mEq/L : 1.07 (IC 95% : 0.97-1.19)). Ces résultats concordaient avec le niveau de bicarbonate pré-dialyse du patient, et avec les centres utilisant une concentration unique. L’association entra mortalité et bicarbonate élevé dans le dialysat était également plus forte chez les patients ayant une ancienneté en dialyse plus importante.

Les auteurs concluent qu’une concentration élevée en bicarbonate du dialysat est associée à une surmortalité, mais que la nature rétrospective de l’étude ne permet pas de conclure formellement. Cela doit néanmoins être un point d’attention, au moins pour adapter la prescription à chaque patient.

Effet des chélateurs calciques et non-calciques du phosphate sur la mortalité des patients porteurs d’une insuffisance rénale chronique : mise à jour d’une revue systématique et méta-analyse.


Jamal S. et al, Lancet, 2013 Oct 12;382(9900):1268-77.

Les chélateurs du phosphate (calcique et non-calcique) sont recommandés pour en diminuer le taux et prévenir l’hyperphosphatémie chez les patients insuffisants rénaux, mais leur effet sur la mortalité et les événements cardio-vasculaires restent mal connus. Les auteurs proposent une méta-analyse mise à jour comparant les deux types de chélateurs.

Une revue systématique des articles parus entre août 2008 et octobre 2012, tous langages confondus, issus des bases Medline/Embase/International Pharmaceutical Abstract/Cochrane/Nursing and AlliedHealth Littérature. Les essais randomisés et non randomisés ont été inclus, comparant le pronostic des patients IRC prenant des chélateurs calciques avec ceux prenant des chélateurs non-calciques.


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Figure 5. Complexe chélate de l’EDTA avec un cation métallique.

Le nombre d’essais rapporté est de 847 (dont 8 nouvelles études). Le pronostic, retiré des études randomisées (n=11, soit 4622 patients), montre une réduction de la mortalité toutes causes de 22% avec les chélateurs non-calciques comparés aux chélateurs calciques (RR 0.78, IC 95% 0.61-0.98).

La conclusion est que les chélateurs non-calciques du phosphate sont associés à une baisse significative de la mortalité toutes causes comparés aux chélateurs calciques chez les patients avec une insuffisance rénale chronique. D’autres études s’avèrent néanmoins nécessaires pour identifier les causes de mortalité et pour savoir si elles diffèrent en fonction du type de chélateur.

Effet d’une solution de dialyse péritonéale enrichie à la L-carnitine sur la sensibilité à l’insuline des patient en DPCA : étude prospective randomisée multicentrique, sur 4 mois.


Bonomini et al.,Am JKidn Dis, Vol 62, Issue 5, 929-938, Novembre 2013.

En dialyse péritonéale, la charge en glucose absorbée peut contribuer à des anomalies métaboliques, dont l’insulino-résistance. Cette étude a évalué l’efficacité d’une solution de DP enrichie en L-carnitine afin d’améliorer la sensibilité à l’insuline.


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Figure 5. Structure de la carnitine.

Il s’agit d’une étude randomisée, contrôlée, multicentrique, concernant des patients insuffisants rénaux chroniques terminaux non diabétiques en DPCA.

Les patients ont été randomisés pour recevoir en journée des solutions de concentration standard en glucose (1.5% ou 2.5% selon leur besoin), ou des solutions identiques en glucose mais enrichies en L-carnitine (0.1%, poids/volume ; 2 gramme par poche), pendant 4 mois. Les solutions nocturnes restaient à base d’icodextrine.

L’objectif principal était la sensibilité à l’insuline, mesurée par l’évolution du taux d’infusion du glucose (en mg/kg/mn) pendant un clamp euglycémiquehyperinsulinémique. L’objectif secondaire était la sécurité d’emploi et la tolérance, la volémie, l’efficacité de la DP, et les tests biochimiques.

Trente-cinq patients ont été inclus, dont 27 analysés (solution standard n=12 ; solution expérimentale n=15). Pas d’effet secondaire notable. Le taux d’infusion de glucose a significativement augmenté dans le groupe L-carnitine, alors qu’il est resté stable dans le groupe témoin (différence 1.3 mg/kg/mn, IC 95% 0.0-2.6). La diurèse n’a pas décru dans le groupe L-carnitine, alors qu’elle a diminué dans le groupe témoin (p=0.02). Pas de différence sur la qualité de la dialyse ni sur les tests biochimiques.

Les auteurs concluent que sur la période étudiée (4 mois), l’ajout de L-carnitine dans les solutions de DP pourraient améliorer la sensibilité à l’insuline chez les patients non-diabétiques.