Infolettre N°3
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.



Traitement anticoagulant pour la prévention de la dysfonction des cathéters d’hémodialyse : revue systématique et méta-analyse de données randomisées contrôlées.


Wang et al., Nephrology, Dialysis, and Transplantation 2013(28) (11) : 2875-2888

La dysfonction de cathéter, et notamment les thromboses, sont associées à une réduction de la qualité de la dialyse, aux bactériémies reliées à des infections de cathéter, et à la mortalité. Le rôle du traitement anticoagulant à titre préventif reste incertain.

Les auteurs ont réalisé une méta-analyse de toutes les études randomisées contrôlées utilisant un anticoagulant en le comparant avec le traitement conventionnel chez des patients hémodialysés. Le critère principal était le fonctionnement du cathéter. Les critères secondaires étaient les infections reliées au cathéter, la mortalité toute cause, et les événements hémorragiques.

28 études ont été inclues soit 3081 patients. Les différentes alternatives étudiées ont été les solutions verrou-anticoagulant alternatives (citrate, rTPase), les antivitamines K en systémique, et les solutions contenant du serum physiologique sans ou avec une petite dose d’héparine. Aucun effet significatif sur le fonctionnement du cathéter n’a été observé pour les solutions alternatives, et au serum physiologique comparé aux solutions à l’héparine standard (5000 UI). De la même manière, aucun effet significatif n’a été observé pour les antivitamines K comparé au placebo. Un effet significatif sur les bactériémies liées au cathéter a été observé pour les verrous alternatifs et pas pour les antivitamines K ou pour les faibles doses héparine. La mortalité toute cause n’était pas affectée. Les événements hémorragiques étaient rapportés dans seulement 7 études, dont deux avec les antivitamines K sans effet net démontré. Parmi les solutions anticoagulantes alternatives, le seul agent réduisant la dysfonction du cathéter était la rTPase (données basées sur un seul essai). Il existait néanmoins beaucoup de facteurs confondants.

Les auteurs concluent qu’il y a une incertitude sur les bénéfices des traitements anticoagulants comparés au traitement conventionnel, et qu’une étude randomisée contrôlée ciblée est nécessaire.


Stratégie d’épargne glucosée en dialyse péritonéale chez les patients diabétiques : essai randomisé contrôlé.


Li et al., IMPENDIA and EDEN Study Group, JASN, Nov 2013, Vol 24, N° 11, 1889-1900

Les solutions glucosées de dialyse péritonéales pourraient aggraver les anomalies métaboliques des patients diabétiques, et ainsi augmenter leur risque cardio-vasculaire. Cette étude se propose de déterminer si l’utilisation de solutions de DP pauvres en glucose améliore le contrôle du diabète chez ces patients. Les patients ont été randomisés en 1 :1 pour recevoir soit des solutions à base de dextrose, soit des solutions pauvres en glucose, pour un suivi de 6 mois (essai IMPENDIA : combinaison de solution à base de dextrose, icodextrine, et acides aminés ; essai EDEN : une solution à base de dextrose différente, icodextrine, AA). En regroupant les deux études, 251 patients ont pu être randomisés en groupe contrôle (n=127), et interventionnel (n=124) parmi 11 pays. L’objectif principal était la modification de l’hémoglobine glyquée. L’Hba1c était similaire au départ dans les deux groupes. En intention de traiter, l’Hba1c moyenne était améliorée dans le groupe intervention, et restait inchangée dans le groupe contrôle (0,5% différence entre les deux groupes, IC 95%, 0,1-0,8%, p=0,006). Les triglycérides, les V-LDL, et l’apoB lipoprotéine étaient également améliorés dans le groupe intervention. En revanche, les décès et effets secondaires sévères (notamment la surcharge extra-cellulaire) étaient plus élevés dans le groupe intervention.

Ces résultats suggèrent que l’utilisation de solutions de DP pauvres en glucose améliorent les paramètres métaboliques, mais sont associés à une surcharge extra-cellulaire accrue et aux complications qui y sont reliées. L’utilisation des ces solutions doivent donc s’accompagner d’une surveillance stricte de la volémie.


Sensibilisation à partir des transfusions chez les patients en attente d’une première transplantation rénale.


Yabu et al., Nephrology Dialysis and Transplantation (2013) 28 (11) : 2908-2918

La sensibilisation au HLA à partir des transfusions de globules rouges est peu quantifiée et basée sur des données incertaines. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la transfusion sur la genèse, l’importance, et la spécificité d’anticorps anti HLA en utilisant des méthodes sensibles. Les auteurs ont récupéré les données à partir de l’USRDS chez les patients en dialyse attendant une première transplantation rénale et qui avaient eu plus de deux typages HLA avec la technique Luminex. Une cohorte comprenait les patients qui ont été transfusés (n= 50) et un autre groupe de patients non transfusés (n= 155). Un autre groupe (n= 25) comprenait des patients qui avaient eu des mesures de typage HLA avant et après transfusions.

Après appariement, 20 % des patients de la cohorte transfusée contre 4 % des non-transfusés développaient des anticorps anti HLA. 12 % des patients transfusés une augmentation des anticorps >30 (p=0,0007). Dans la cohorte crossover (taux disponibles avant et après tranfusion), le nombre d’anticorps anti HLA augmentait de plus de 1000. Le PRA (Panel Reactive Antigen) était également accru significativement dans les cohortes appariées (p=0,01), et crossover (p=0,002).

Parmi les patients attendant une première transplantation rénale, la transfusion de globules rouges conduit à une augmentation significative des anticorps anti HLA en termes de quantité et d’affinité, ce qui peut affecter la possibilité d’une future transplantation. Ces données doivent nous inciter à la plus grande prudence dans les indications de transfusion chez nos patients dialysés.


Hémoglobine glycosylée et risque de décès chez les patients diabétiques hémodialysés: une méta-analyse.


Hill et al., American Journal of Kidney Diseases, Janvier 2014, Vol 63, issue 1, 84-94

Les études d’association entre l’hémoglobine glyquée et la mortalité chez les patients diabétiques en dialyse ont donné des résultats discordants. Les auteurs ont conduit une revue systématique et une méta-analyse des études déjà publiées sur les patients diabétiques en hémodialyse. Les études observationnelles ou les essais randomisés contrôlés comparant l’association entre l’hémoglobine glyquée et le risque de mortalité ont été inclues. L’objectif principal était le Hazard Ratio pour la mortalité avec comme prédicteur l’hémoglobine glyquée.

Dix études, soit 83 684 participants ont été inclues. Après ajustement des facteurs confondants, les patients avec une Hba1c > 8,5 % avaient une mortalité accrue (HR 1,14 ; IC 95 % 1,09 – 1,19) comparé aux patients ayant une Hba1c entre 6,5 et 7,4 %. Les patients avec une hémoglobine glyquée > 8,5 % avaient également une élévation du risque de mortalité ajustée.

L’analyse des patients incidents (moins de trois mois en hémodialyse) et des patients prévalents (plus de trois mois en hémodialyse) montrait des données similaires. Chez les patients incidents, l’Hba1c moyenne inférieure à 5,4 % était également associée à une élévation de la mortalité (HR 1,29 ; IC 95 % 1,23 – 1,35).

Les limites de cette étude sont la nature observationnelle de certains essais inclus, et l’absence de typage précis du diabète (type 1 ou 2).

Les auteurs concluent que, en dépit des questionnements sur l’utilité de la mesure de l’Hba1c chez les patients dialysés, des taux élevés supérieurs 8,5 % sont associés à une mortalité accrue. De la même manière, des taux très bas inférieurs à 5,4 % sont également associés chez les patients incidents à une élévation de la mortalité.


L’hypomagnésémie est un prédicteur de la mortalité cardio-vasculaire et non cardio-vasculaire chez les patients hémodialysés


Sakaguchi et al., Kidney International, Volume 85, Issue 1 174-181, January 2014

Les auteurs se proposent de conduire une étude de registre national sur 140 255 hémodialysés pour déterminer si l’hypomagnésémie est un facteur indépendant d’augmentation de la mortalité dans cette population. Le suivi était de un an, avec une évaluation de la mortalité toute cause et des causes spécifiques, en fonction de la magnésémie, catégorisée en sextiles. Pendant le suivi, 11 454 décès sont survenus, parmi lesquels 4774 de cause cardio-vasculaire. Dans le modèle ajusté, il existait une courbe en J associant la magnésémie avec le ratio de mortalité. Les sextiles les plus bas (1-3) et le plus élevé (6) étaient associés à une surmortalité.

La proportion de patients avec un taux de parathormone < 50 pg/mL était significativement associée avec le sextile le plus élevé de magnésium. En excluant ces patients, la mortalité cardio-vasculaire pour le sextile le plus élevé était atténuée.

Ainsi, l’hypomagnésémie était significativement associé une élévation de la mortalité chez les patients hémodialysés. Des études interventionnelles sont nécessaires pour clarifier si la supplémentation en magnésium est bénéfique pour améliorer le pronostic de ces patients.


Prédire la mortalité en hémodialyse : comparaison entre l’échographie pulmonaire, les données de bio impédance, et les données d’échographie cardiaque.


Siriopol et al., Nephrology Dialysis and Transplantation Nov 2013.

L’utilisation de l’échographie pulmonaire pour évaluer l’eau pulmonaire extravasculaire est de plus en plus fréquemment utilisée dans différentes situations cliniques, et notamment en hémodialyse. La congestion pulmonaire est une conséquence directe de l’hydratation globale, et/ou d’une dysfonction cardiaque, mais son évaluation pour prédire la mortalité reste incertaine.

Dans cette étude prospective, les auteurs ont enrôlé 96 patients d’un centre d’hémodialyse. Les patients dialysaient trois fois par semaine. Trois méthodes différentes de d’évaluation de la surcharge ont été utilisées : l’échographie pulmonaire (pré et post dialyse), la bio impédance (pré et post dialyse), et l’échographie cardiaque (pré-dialyse uniquement). L’objectif de l’étude était d’évaluer la valeur pronostique des comètes en échographie pulmonaire, combiné aux données de la bioimpédance et de plusieurs paramètres d’échographie cardiaque. La mortalité était analysée après un délai médian de 405 jours de suivi.

La congestion pulmonaire pré-dialyse était classée en modérée chez 19,8 % des patients, et sévère chez 12,5 % des patients, alors que seuls 19,8 % des patients au total paraissaient hyper-hydratés. L’échographie pulmonaire était significativement corrélée avec tous les paramètres de bio-impédance. En analyse multivariée, l’échographie pulmonaire pré dialyse, et l’hypertrophie ventriculaire gauche étaient significativement associés à la survie, ce qui n’était pas le cas de l’évaluation en bio-impédance.

Pour les auteurs, cette étude est la première comparant trois stratégies différentes de prédiction de la mortalité en hémodialyse. La mesure des comètes pulmonaires en échographie s’avère dans cette étude être le meilleur prédicteur de la relation entre le statut d’hydratation et la mortalité, indépendamment de la bio impédance dans la population étudiée.