Infolettre N°3
Hommage à Stanley Shaldon

STANLEY SHALDON, 1931-2014.


Par Guy Laurent, Tassin-la Demi Lune, et Charles Mion, Montpellier.

Stanley Shaldon était notre ami. C’était une personnalité marquante du monde de la dialyse, tant par ses contributions au développement de l’hémodialyse de suppléance que par sa participation aux travaux des sociétés scientifiques où il donnait la mesure de ses vastes connaissances et où son sens critique était toujours respecté et parfois redouté. Son décès récent à l’âge de 83 ans nous incite à rappeler quel fut son parcours professionnel tout en évoquant quelques souvenirs personnels.


Photo Stanley Shaldon

Stanley Shaldon reçoit une sculpture faite par l’artiste

Beate Schroedl-Baurmeister au cours du congrès de

l’International Society of Blood Purification en 2004

En 1957, Stanley Shaldon devint membre du département de médecine interne, à orientation hépatologique, dirigé par le Professeur Sheila Sherlock au Royal Free Hospital de Londres. En septembre 1960, il assista à Evian au 1er congrés de la Société Internationale de Néphrologie. Deux présentations l’impressionnèrent particulièrement : celle de Nils Alwall, de Stockolm, sur la correction de la surcharge hydro-sodée par l’ultrafiltration, et celle de Belding H. Scribner, de Seattle, sur le shunt artério-veineux permettant la répétition à long terme des séances d’hémodialyse chez l’insuffisant rénal chronique ; Scribner avait aussi insisté sur l’importance du contrôle du volume extra-cellulaire pour la correction de l’hypertension artérielle chez ses patients. De retour à Londres sa vocation de néphrologue hémodialyseur était née et il put créer une section de dialyse au sein du département de médecine avec l’accord du Professeur Sherlock.

Ayant rencontré beaucoup de difficultés pour obtenir l’aide des chirurgiens pour la mise en place de canules artérielle et veineuse pour les séances de dialyse dans l’insuffisance rénale aigüe, Stanley Shaldon mit au point un accès vasculaire temporaire facile à mettre en place par les membres de son équipe : il s’agissait d’un cathéter implanté dans la veine fémorale et poussé jusqu’à la veine cave où le sang pouvait être pompé. Cette technique, simple à mettre en œuvre, eut un grand succès et est encore aujourd’hui, avec le « Shaldon catheter », une voie d’accès vasculaire de référence pour l’hémodialyse aigüe.

Confronté au problème de l’insuffisance rénale chronique au stade ultime dans un contexte de manque de personnel soignant et de limitation des moyens techniques, Shaldon demanda à ses tout premiers patients de prendre une part active à la conduite de leur traitement. Ses résultats en ce domaine furent publiés dès 1963.

Cette expérience, très innovante pour l’époque, réalisée au Royal Free Hospital fut le point de départ d’un programme d’hémodialyse à domicile avec l’installation d’un premier patient en 1965. Le cathéter fémoral en implantation prolongée qui avait été utilisé en 1963 chez son premier patient autonome, avait été abandonné suite à la survenue d’embolies pulmonaires malgré un système d’irrigation permanente du cathéter avec de l’héparine. Quand Cimino et Brescia publièrent leur travail sur la fistule artério-veineuse, c’est ce mode de connexion vasculaire que Stanley choisit pour éviter les inconvénients du shunt de Scribner qui comportait des risques d’infection locale et de thromboses répétées. L’importance attachée par Shaldon à l’éducation rigoureuse du malade lui-même comme seul responsable de son traitement, même si l’aide du conjoint était possible, fut un des éléments majeurs du succès de son programme d’hémodialyse à domicile. En 1968, à l’occasion du congrès de l’EDTA qui se tenait à Dublin, nous sommes aller visiter un de ses premiers malades, fermier installé au sud de l’Angleterre, qui inséra lui-même les aiguilles dans sa fistule devant nous indiquant ainsi le degré d’autonomie qu’il avait atteint ; pour éviter le risque d’embolie gazeuse, Shaldon exigeait que l’ensemble du circuit sanguin soit en pression positive : dans ce but, il avait fait placer le lit à 2 mètres du sol et le patient y accédait avec une échelle !


Photo les treize chanceux, 1965

La photo de 1965 des « treize chanceux » traités par hémodialyse à long terme au Royal Free Hospital

de Londres avec leur néphrologue Stanley Shaldon assis au centre

Très rapidement, le caractère intransigeant de Stanley devint incompatible avec les contraintes hospitalières ce qui le conduisit à créer en 1966 le National Kidney Center, dont il disait fièrement que c’était le seul centre d’hémodialyse privé de Grande Bretagne, pays où tout ce qui touchait à la santé était développé exclusivement dans le cadre public très bureaucratique du National Health Service. Cette structure extrahospitalière consistait en une pièce aménagée comme un salon créant une ambiance domestique, facteur important pour convaincre les patients en cours d’éducation que l’hémodialyse pouvait être réalisée en toute sécurité en dehors de l’hôpital.

Cette non appartenance du National Kidney Center au système officiel de santé eut pour conséquence inattendue une difficulté d’approvisionnement en sang conservé pour les transfusions qui faisaient alors partie du traitement standard de l’anémie de l’insuffisant rénal dialysé. Cette difficulté incita Stanley à arrêter les transfusions et à préconiser une politique rigoureuse d’économie du sang. Il enseigna aux patients une technique méticuleuse de restitution du sang en fin de dialyse et il diminua la fréquence des prélèvements sanguins destinés aux analyses biologiques. Ce qu’il observa fut que l’anémie se maintint à un niveau tolérable pour les patients et qu’après quelques semaines le taux d’hémoglobine augmentait progressivement avec correction partielle et même parfois totale de l’anémie. Ce travail de Stanley Shaldon sur l’anémie de l’insuffisant rénal chronique hémodialysé fut un progrès remarquable du traitement de suppléance au début des années 70, époque où l’érythropoïétine n’était pas encore disponible : Jo Eschbach, de l’équipe de Scribner à Seattle, poursuivait ses recherches sur l’anémie du dialysé, mais il fallut attendre 1985 pour que ses travaux aboutissent à l’utilisation clinique de l’érythropoïétine. La restriction transfusionnelle recommandée par Shaldon fut d’autant mieux acceptée que les dangers des transfusions devinrent évidents avec la survenue de plusieurs épidémies d’hépatite B avec nombreux cas d’hépatite maligne mortelle parmi le personnel soignant et les malades(les marqueurs des virus de l’hépatite n’avaient pas encore été identifiés) et la mise en évidence de cas d’hyper immunisation chez les polytransfusés.

Cherchant à alléger le travail des patients pour la préparation des séances d’hémodialyse à domicile, Shaldon mit aussi au point la réutilisation des dialyseurs. Le rein artificiel utilisé était le dialyseur de Kiil, modèle préconisé par Scribner pour sa simplicité technique, sa faible résistance hydraulique et le faible volume du compartiment sanguin permettant de brancher le patient sur le circuit extracorporel sans addition de sang conservé et sans pompe à sang lorsque l’accès vasculaire était un shunt artério-veineux. Initialement, on recommandait de démonter le dialyseur à la fin de chaque séance pour remplacer les membranes de cuprophane : cette opération durait environ une demie heure, mais dans le cas de membranes défectueuses ne permettant pas d’obtenir d’emblée l’étanchéité requise, vérifiée en fin d’assemblage par un test de pression, il fallait démonter à nouveau le dialyseur et recommencer le montage, parfois plusieurs fois de manière consécutive , prolongeant ce travail en une épreuve exaspérante. Grâce à la réutilisation du dialyseur, la fréquence du remplacement des membranes fut réduite à une ou deux fois par mois à la grande satisfaction des patients. La réutilisation fut ultérieurement appliquée aux dialyseurs capillaires dits « à usage unique » ; cette approche qui diminuait les déchets et abaissait le coût de la séance fut abandonnée quand la réutilisation fut interdite sans qu’ait été calculé l’intérêt écologique et économique que comportait cette pratique.

En 1973, le National Kidney Center fermait définitivement ses portes. Ce fut alors pour Stanley Shaldon le début d’une longue période d’errance durant laquelle il fut invité dans divers centres néphrologiques européens. Il passa d’abord quelques mois au Centre de Rein Artificiel de Tassin, mais sa collaboration la plus importante s’établit en Allemagne avec les groupes universitaires de Francfort, Göttingen et Hanovre où il aida à installer des centres d’éducation pour l’hémodialyse à domicile et à créer le Kuratorium fur Heimdialyse. Cet établissement devait devenir au début des années 90 le groupe de dialyse le plus important d’Allemagne par le nombre de patients traités en centre ou à domicile. L’expérience acquise par Shaldon au National Kidney Center contribua sans aucun doute au développement remarquable de cet organisme qui est en Allemagne l’équivalent des associations créées en France pour l’hémodialyse hors centre.

En 1974, il fut nommé professeur associé de néphrologie à la Faculté de Médecine de Montpellier, fonction qu’il exerça pendant un an. Son intégration dans l’équipe montpelliéraine ne se fit pas sans quelques difficultés, mais ses qualités remarquables d’enseignant, sa curiosité intellectuelle, son esprit critique et sa rigueur scientifique furent appréciées de tous.

En 1976-1977, il alla à Stockholm où il collabora avec Jonas Bergstrom à l’Hôpital Universitaire St Erik en tant que « visiting scientist », puis il revint dans le sud de la France où il fut accueilli au service de néphrologie du centre hospitalo-universitaire de Nîmes participant là, jusqu’à la fin des années 90, à diverses activités de recherche centrées sur l’évaluation des nouvelles modalités d’épuration extra-rénales.

Au-delà de ces participations à tel ou tel groupe de néphrologues où son esprit d’observation et sa remise en cause des idées reçues ou des concepts établis fut toujours un puissant stimulus pour la recherche, Stanley Shaldon s’est maintenu au premier plan du développement scientifique dans le domaine de l’insuffisance rénale chronique et du traitement de suppléance par les méthodes de dialyse, ses contributions en ce domaine totalisant 350 publications dont certaines restent des références classiques. Il eut au plus haut point le souci de la diffusion des connaissances dans les domaines de sa compétence : c’est dans ce but qu’il fut membre fondateur en 1964 de l’« European Dialysis and transplant Association (EDTA devenue ERA-EDTA) » et en 1982 de l’« International Society of Blood Purification (ISBP) ». Il contribua entre autres à l’élaboration de nouveaux concepts pathogéniques, tels l’ « Interleukin I Hypothesis », susceptibles d’expliquer les complications à long terme des diverses méthodes d’épuration extra-rénales appliquées aux insuffisants rénaux chroniques.

Malgré les aléas de sa carrière dus en grande part à son caractère difficile, le rôle majeur de Stanley Shaldon a été reconnu en particulier par l’ERA-EDTA qui l’a élu « membre honoraire » en 1994 pour ses majeures contributions cliniques, scientifiques et personnelles ; ce titre peut paraître banal, mais il faut noter que seuls onze anciens membres de l’ERA-EDTA avaient été ainsi honorés ! En 2011, il reçut de la même société la distinction « ERA-EDTA Award for Outstanding Scientific Achievements » et fut honoré par la création d’un prix destiné aux jeunes chercheurs intitulé « Stanley Shaldon Award for Young Investigators », doté de 10.000 euros et remis pour la première fois durant le congrès de l’ERA-EDTA qui s’est tenu à Istanbul en mai 2013.

La disparition de Stanley Shaldon des diverses instances où il exprimait ses vues sur le traitement de l’insuffisance rénale au stade ultime va laisser un grand vide. En effet, ses interventions au cours des congrès ne laissaient personne indifférent tant il avait le sens de la formule qui soulignait la pertinence de ses observations ou qui détruisait les propositions de ceux qu’il critiquait. Son goût du combat intellectuel, parfois entaché d’une certaine agressivité à l’égard de ceux qu’il contestait, s’est manifestée en de nombreuses circonstances : pour défendre les méthodes de dialyse qu’il préconisait, pour récuser la politique de restriction interdisant la prise en charge en hémodialyse de suppléance des patients âgés de 60 ans et plus qui prévalut en Grande Bretagne jusqu’en 1980, pour argumenter les faits scientifiques auxquels il attachait une importance particulière. Estimant, comme il l’avait confié à l’un de nous, qu’il n’y avait pas d’âge limite pour continuer à participer aux réunions scientifiques des sociétés d’hémodialyse puisqu’il faisait cela depuis 50 ans, il restait attentif à tout ce qui pouvait mener à une meilleure compréhension et aussi à une amélioration thérapeutique des anomalies compromettant la survie à long terme de l’insuffisant rénal dialysé. Les travaux de J.Titze sur les effets toxiques du sodium sur la paroi vasculaire lui parurent d’une grande importance pour expliquer certains aspects de l’hypertension artérielle du dialysé, justifiant de recommander la réduction des apports sodés à 5g par jour chez ces patients comme il avait eu l’occasion de le prescrire à ses premiers patients dans les années 60. Estimant que le numéro de Nephrology, Dialysis and Transplantation paru en juillet 2008 et consacré au sodium ne mettait pas assez en valeur les travaux de Titze, Stanley créait en réaction « The Salt Blog » (www.thesaltblog.org) dont la raison d’être était ainsi formulée : « Comme il semble que la science est en train de perdre la bataille des guerres du sel (salt wars), ce « salt blog » a été créé pour éclairer le débat. Que la bataille commence ! ». C’est sur cette déclaration de guerre de notre ami que nous voudrions conclure tant elle nous paraît illustrer le caractère de celui qui a passé sa vie à se battre pour ses idées !