Infolettre N°4
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.



Pronostic des grossesses en fonction du moment où débute la dialyse.


Shilpanjali Jesudason et al., CJASN janvier 2014.

La grossesse chez les patientes insuffisantes rénales chroniques terminales est peu courante et peut s’avérer risquée pour la mère et l’enfant. Cette étude décrit une série de grossesses chez des patientes insuffisantes rénales chroniques, selon que la dialyse a ou pas débuté, et étudie le pronostic maternel et fœtal.

Il s’agit d’une étude de registre australienne et néo-zélandaise, conduite entre 2001 et 2011, ayant étudié 77 grossesses chez 73 femmes. Parmi elles, 53 grossesses ont eu lieu après la mise en dialyse, et 24 grossesses avant le début des séances.

Le taux global de grossesse à terme était de 73 %. Pour grossesses arrivant au-delà de 20 semaines, le taux de naissance à terme était de 82 %. Les patientes qui avaient conçu avant la dialyse avaient un taux de naissances significativement supérieur (91 % vs 63 %, p=0,03), mais les enfants avaient un poids et un âge gestationnel similaire.

Cette différence entre le taux de naissance à terme est essentiellement due à des grossesses se terminant avant la 20ème semaine, surtout chez les patientes déjà dialysées.

Parmi les grossesses au-delà de 20 semaines, le taux de survie était plus élevé, y compris chez les patientes non encore dialysées (91 % vs 76 %, p=0,28).

Globalement, l’âge moyen de gestation était de 33,8 semaines, le poids moyen de naissance de 1750 g,. Plus de 40 % des grossesses ont atteint une durée de gestation supérieure à 34 semaines. La prématurité à moins de 28 semaines était de 11,4 %. La survie à 30 jours du nouveau-né était de 98 %. Les auteurs concluent que les patientes porteurs d’une insuffisance rénale chronique et conduisant une grossesse avant leur mise en dialyse avaient plus de chances de mener leur grossesse à terme, même si cela restait des grossesses à risque.


Taux de fracture chez les patients hémodialysés: évolution en 1992 de 2009


John Wagner et al. NDT janvier 2014


USRDS

Site de l’USRDS

http://www.usrds.org/

Les fractures sont une cause importante de morbidité chez les patients hémodialysés. Il y a eu de nombreuses avancées dans le traitement des troubles minéraux osseux depuis les 20 dernières années. Cette étude se propose de déterminer si cette amélioration du traitement médical a permis une diminution du nombre de fractures.

Il s’agit d’une étude du registre USRDS.

L’objectif principal était le nombre de fractures nécessitant une hospitalisation. Le taux de fracture pour 1000 patients-années était calculé entre 1992 et 2009. Les patients hémodialysés depuis moins de trois mois étaient exclus de l’étude.

Les résultats montrent que l’incidence des fractures de hanche et vertébrale ont augmenté de 12,5 fractures pour 1000 patients-année en 1992 à 25,3 pour 1000 patients-années en 2004 (P < 0,0001). Les fractures de bras et de jambes ont augmenté de 3,2 en 1992 à 7,7 pour 1000 patients-années en 2009 (p<0,0001). Cette augmentation importante du taux de fracture de hanche et des vertèbres touche notamment les patients blancs de plus de 65 ans. Après 2004 l’incidence de ces taux de fracture s’est stabilisée puis a lentement décliné, mais pas de façon significative.

Les auteurs concluent que le taux de fracture est resté inchangé entre 1992 et 2004, puis s’est stabilisé. Les fractures touchent en particulier les sujets blancs de plus de 65 ans.


Les critères actuels de dépistage et de traitement des sténoses de fistules artério-veineuses doivent-ils être reconsidérés ?


Nicola Tessitore et al., NDT janvier 2014

Les recommandations de suivi des accès vasculaires proposent que les fistules présentant une dysfonction et un débit sanguin inférieur à 300 – 500 mL/mn bénéficient d’une recherche de sténose et d’un éventuel traitement. Les sténoses significatives (> 50 %) peuvent également être détectées sur les fistules bien fonctionnelles avec un débit supérieur à 500 mL/mn. En revanche on ne sait pas s’il est utile de corriger ces sténoses.

En octobre 2006, une étude ouverte randomisée et contrôlée a été mise en place pour étudier les patients porteurs de fistule avec une sténose sub-clinique et un débit supérieur à 500 mL/mn, pour voir si la réparation élective permettait d’améliorer le pronostic de ces voies d’abord (thrombose , pré-thrombose nécessitant une fistulographie ). Les auteurs ont également regardé le rapport coût – efficacité. Par rapport à une action en cas de débit inférieur et 400 mL/mn . Les auteurs rapportent leur analyse intérimaire chez 58 patients (30 contrôles et 28 traités).

Le traitement a permis d’obtenir un risque relatif diminué à 0,47 pour la perte de fonction de l’accès (p=0,09), 0,37 pour la thrombose (p= 0,033) et 0,36 pour la perte définitive de l’accès (p= 0,041). Dans cette étude en analyse intérimaire, il n’y a pas eu de différence de coût entre les deux stratégies.

Les auteurs concluent de leurs données intérimaires que la réparation élective des fistules présentant une sténose subclinique avec un débit supérieur à 500 ml par minute est à la fois efficace sur la thrombose et la perte de l’excès, et n’induit pas de coûts supplémentaires. Les données finales sont attendues mais seraient de nature à rediscuter les recommandations.


Traitement de l’hypertension chez l’hémodialysé par atenolol ou lisinopril: essai randomisé contrôlé


Agarwal R et al., , Nephrology Dialysis and Transplantation Mars 2014

Cette étude se propose de déterminer, chez les patients hémodialysés, si les bêtabloquants sont supérieurs aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion pour le traitement de l’hypertrophie ventriculaire gauche.


Molécule lisinopril

Structure chimique du

lisinopril.

Il s’agit d’une étude randomisée contrôlée, ouverte, comparant le lisinopril (n=100) et l’aténolol (n=100), chacun étant administré trois fois par semaine après la séance de dialyse. La pression artérielle, surveillée par mesure ambulatoire de façon mensuelle, était inférieure à 140/90 mmHg à l’aide de traitements, d’ajustement du poids sec et de la restriction sodée. L’objectif principal était la modification de la masse ventriculaire gauche à l’entrée dans l’étude et à 12 mois.

À l’entrée dans l’étude, la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 44 heures était similaire dans les deux groupes, et s’est améliorée également de manière similaire . Cependant, le contrôle de la pression artérielle dans le groupe lisinopril a nécessité un nombre plus important de traitements et une réduction plus importante du poids sec. Le groupe de surveillance de données de sécurité a recommandé l’arrêt précoce de l’étude pour des motifs cardio-vasculaires. En effet les événements cardio-vasculaires sévères dans le groupe atenolol sont survenus chez 16 patients (soit 20 événements), et dans le groupe lisinopril chez 28 patients (soit 43 événements), correspondant à un ratio de taux d’incidence (IRR) de 2,36 (intervalle de confiance 1,36 – 4,23, p=0,001).


Molécules de l'aténolol

Structure chimique

de l’aténolol.

Les effets secondaires sévères combinés (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, décès cardio-vasculaires) sont survenus dans le groupe atenolol chez 10 patients (11 événements) et dans le groupe lisinopril chez 17 patients (23 événements), soit un IRR à 2,29 (p= 0,021).

Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque étaient également plus importantes dans le groupe lisinopril (IRR 3,13, p=0,021). Les hospitalisations toutes causes étaient également plus importantes dans le groupe lisinopril (IRR 1,61, intervalle de confiance 1,18 – 2,19, p=0,002). L’hypertrophie ventriculaire gauche s’était améliorée avec le temps, sans différence retrouvée entre les deux traitements.

Les auteurs concluent que chez les patients hémodialysés, hypertendus avec une hypertrophie ventriculaire gauche, le traitement par atenolol semble supérieur au lisinopril en prévention des événements cardio-vasculaires et des hospitalisations.


Hémodialyse chez les patients traités par anticoagulants oraux: devons-nous hépariniser ?


Thierry Krummel et al., NDT Avril 2014

L’anticoagulation dans le circuit d’hémodialyse chez les patients traités par anticoagulant oraux pose le problème d’additionner un risque hémorragique. Les quelques données disponibles suggèrent que la diminution ou même à l’arrêt de l’héparinisation est possible et que la membrane HeprAN (recouverte d’héparine) peut faciliter ce type de protocole. L’objectif de cette étude est d’évaluer le besoin d’anticoagulation additionnelle chez les patients prenant des anticoagulants oraux au long cours, en fonction du type de membrane utilisée.

Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, en crossover, chez des patients hémodialysés et sous anticoagulant oraux. Chaque patient a bénéficié de quatre séances d’hémodialyse avec deux membranes différentes (HeprAN ou Polysulfone) et avec ou sans enoxaparine. La coagulation était évaluée cliniquement selon le besoin d’arrêt prématuré de la séance, ou par la visualisation de cailleaux (échelle de Janssen). Les marqueurs activateurs de la coagulation étaient également mesurés : D-dimères, prothrombine fragments 1 et 2, complexes thrombine-antithrombine, inhibiteur du facteur tissulaire, et PF4.

Dix patients ont été inclus (4 hommes, 6 femmes, âge moyen 63+/- 15 ans). Aucune des 40 sessions de dialyse ne s’est terminée de manière prématurée. Les scores de caillotage étaient similaires que ce soit avec ou sans enoxaparine. De la même manière, les scores étaient similaires quel que soit la membrane utilisée (polysulfone ou HepraAN). Il n’y avait pas de différence significative concernant les marqueurs d’activation de la coagulation. Cependant, l’efficacité de la dialyse était significativement meilleure avec une membrane polysulfone (1,58 vs 1,43, p=0,02).

Les auteurs concluent qu’une hémodialyse sans héparine additionnelle chez un patient déjà sous anticoagulants oraux, est possible sans risque de coagulation du circuit. Par ailleurs, la membrane HeprAN ne semble pas à apporter de bénéfices comparé à une polysulfone.