Infolettre N°5
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.



Hémodialyse incrémentale deux fois par semaine comme initiation au traitement par épuration extra rénale.


Kalantar-Zadeh et al., Am Journ of Kidney Diseases, Vol 64, Issue 2, p 181-186, Aug 2014.

La mortalité est plus élevée dans les premiers mois du traitement par hémodialyse chronique. Dans les pays occidentaux, les patients débutent habituellement l’hémodialyse par un régime de trois fois par semaine, quel que soit leur niveau de fonction rénale résiduelle (FFR). La FFR est un prédicteur majeur de survie. Il se pourrait qu’elle décline plus rapidement avec trois séances d’hémodialyse par semaine. Par ailleurs, elle est associée avec un moindre besoin de clairance des solutés, et est un facteur important dans la prescription de la dialyse péritonéale. Dans cet article, les auteurs rediscutent le concept de dialyse incrémentale, dans laquelle la dose hebdomadaire de dialyse, en particulier pour la fréquence de l’hémodialyse, et basée sur plusieurs critères cliniques, comme la fonction rénale résiduelle (incluant une diurèse quotidienne supérieurs à 0,5 l par jour), l’état d’hydratation, les symptômes cardio-vasculaires, l’indice de masse corporelle, le taux de potassium et de phosphore, l’état nutritionnel, l’hémoglobine, les comorbidités, les hospitalisations, et la qualité de vie. Ces 10 critères cliniques pourraient identifier quels patients peuvent bénéficier d’un début de traitement par hémodialyse deux fois par semaine. La surveillance périodique de ces critères pourrait déterminer le moment où il est nécessaire d’accroître la dose de dialyse, notamment la fréquence. La dialyse incrémentale constitue un changement de dogme pour beaucoup de cliniciens et de prestataires. Ainsi les auteurs se proposent de conduire un essai randomisé contrôlé pour la dialyse deux fois par semaine versus trois fois par semaine et estimer le potentiel de ce schéma pour améliorer la survie et la qualité de vie, tout en réduisant les coûts en protégeant l’accès vasculaire fragile, au moins pendant la première année de dialyse. Cette dialyse incrémentale et individualisée pourrait être un moyen approprié de transition vers la dialyse chronique.


Absence d’effet des bloqueurs du système rénine-angiotensine sur les critères cardio-vasculaires intermédiaires chez les patients hémodialysés.


Peters et al., Kidney International (2014) 86, 625-637, August 2014.

Les agents bloqueurs du système rénine angiotensine sont fréquemment utilisés chez les patients avec une insuffisance rénale chronique terminale, mais leurs bénéfices cardio-vasculaires restent incertains. Dans cette étude, les auteurs ont recherché des effets à long terme d’un sartan, irbesartan, chez les patients hémodialysés, dans un essai randomisé contrôlé en double aveugle contre placebo, avec un an d’intervention, en fixant une cible de pression artérielle systolique prédéfinie à 140 mm de mercure (étude SAFIR). Chaque groupe de 41 patients n’était pas différent terme d’âge, de pression artérielle, de comorbidités, de traitement anti-hypertenseur, de paramètres de dialyse, et de fonction rénale résiduelle. La pression artérielle brachiale diminuait significativement dans les deux groupes, et n’était pas significativement différente entre le placebo et irbesartan. L’utilisation de traitement antihypertenseur supplémentaire, le volume d’ultrafiltration, la dose de dialyse, n’étaient pas différents. Les critères intermédiaires cardio-vasculaires tels que la pression aortique centrale, l’onde de pouls carotido-fémorale, la masse ventriculaire gauche, le NTproBNP, la variabilité du rythme cardiaque, et les catécholamines plasmatiques, n’étaient pas significativement affectés par le traitement irbesartan. Les changements de pression artérielle systolique pendant l’étude étaient significativement corrélés avec les changements de la masse du ventricule gauche et l’épaisseur intima média. Ainsi, des effets bénéfiques de l’irbesartan sur des critères cardio-vasculaires intermédiaires, au-delà de la réduction de la pression artérielle, n’ont pas été observés chez ces patients hémodialysés dans cette étude.


Troponine I, NTproBNP, et association de l’hypertension artérielle systolique avec le pronostic des patients incidents hémodialysés: The Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) Study


Tariq Shafi et al., Am Journ of Kidney Diseases, Vol 64, issue 3, p 443-451, Sept 2014.

Il existe une incertitude sur le traitement de l’hypertension artérielle des patients hémodialysés, compte tenu de la courbe en J entre l’association hypertension artérielle et mortalité. Les auteurs font l’hypothèse que cette association reflète l’état cardio-vasculaire, et une stratification en fonction de biomarqueurs cardio-vasculaires, la cardiac Troponin I (TnI), et du NTproBNP pourrait changer cette association. Il s’agit d’une étude prospective de cohorte, portant sur 446 patients incidents hémodialysés. Le prédicteur principal utilisé est la pression artérielle systolique pré-dialyse. Les critères observés sont la mortalité (toutes causes, et cardio-vasculaires), et la survenue du premier événement cardio-vasculaire. Une analyse de Cox en régression est pratiquée, ajustée sur les paramètres démographiques, les comorbidités, et les facteurs cliniques. Les patients avec un taux de TnI > 0,1 ng/mL, ou un NTproBNP > 9252 pg/mL était classé dans le groupe « biomarqueur élevé ». Les autres étaient inclus dans le groupe « biomarqueur bas ».

Les patients dans le groupe « biomarqueur élevé » (n= 138 (31 %)) étaient plus âgés (61 vs 57 ans), et avaient une prévalence plus élevée de maladies cardio-vasculaires (67 vs 23 %), mais le niveau de pression artérielle initiale était identique (152 vs 153 mmHg ). Il y a eu 323 décès (143 de causes cardio-vasculaires), et 271 événements cardio-vasculaires. Le groupe « biomarqueurs élevés » avait un risque plus élevé de mortalité (HR, 1,75 ; 95 % IC, 1,37 – 2,24). Cette association entre pression artérielle et événements différait entre les deux groupes (p pour interaction=0.01, 0.2, 0.07 pour la mortalité toutes causes, la mortalité cardio-vasculaire, et la survenue du 1er événement CV respectivement). Dans le groupe « biomarqueur bas », la pression artérielle est associée avec un risque plus élevé d’événements : HR pour 10mmHg supplémentaire 1,07 (IC 1,01 – 1,14), 1,10 (IC 0,96 – 1,25), et 1,04 (IC 0,96 – 1,13) pour la mortalité toute cause, mortalité cardio vasculaire, et premier événement CV respectivement.

À noter que les pressions artérielles plus basses étaient associées avec un risque accru d’événements dans les modèles stratifiés, y compris dans le groupe biomarqueur élevé.

L’auteur souligne une limitation de l’étude : les mesures de pression artérielle n’étaient pas standardisée.

Les auteurs concluent que la courbe en J observée pour l’association entre la pression artérielle et la survenue d’événements CV chez les patients hémodialysés est due à des facteurs confondants cardio-vasculaires subcliniques. Une stratification basée sur le taux de TnI et de NTproBNP pourrait aider à guider le traitement de la pression artérielle chez ces patients.


Visite médicale et ré-hospitalisation à 30 jours chez les patients hémodialysés


Kevin Erickson et al., Journ of the American Soc of Nephrol, Sept 2014, Vol 25 N°9, p 2077-2084.

Un des critères de bonne pratique est le taux de ré-hospitalisation à 30 jours. Les patients insuffisants rénaux chroniques terminaux sont à risque accru de ré-admission. Les auteurs ont étudié le lien entre la fréquence des visites médicales chez des hémodialysés sortis d’hospitalisation moins de 30 jours avant, et la probabilité de ré-admission. Ils ont utilisé un modèle de régression multivariable et les données d’hospitalisation pour estimer les économies potentielles générées. Il s’agit d’une étude américaine.

Dans la cohorte principale (n= 26 613), une visite supplémentaire par un médecin dans le mois suivant la sortie d’hospitalisation pouvait réduire le risque absolu de ré-admission de 3,5 % (95 % IC, 1,6 – 5,3 %). La réduction d’hospitalisation à 30 jours variait de 0,5 à 4,9 % dans quatre cohortes supplémentaires selon la densité de population autour du centre de dialyse, du statut public ou privé de la structure, et de l’éligibilité au système Medicaid. Au taux de remboursement courant Medicare, une visite supplémentaire dans le mois suivant la sortie d’hospitalisation conduirait à 31 370 hospitalisations de moins par an, soit 240 millions de dollars. En conclusion, une fréquence plus importante de visite des patients hémodialysés pourrait réduire le taux de ré-admission chez les hémodialysés.


Devenir de la dialyse péritonéale après transfert temporaire en hémodialyse pour péritonite.


Cho et al., Nephrol Dial and Transpl, 29(10) : 1940-1947, Sept 2014.

À ce jour, il n’existe pas de données sur le devenir des patients en dialyse péritonéale après transfert temporaire en hémodialyse pour péritonite. Il s’agit d’une étude de registre, portant sur les patients australiens incidents ayant présenté une péritonite (entre octobre 2003 et décembre 1011) en dialyse péritonéale.

Les patients étaient classés en trois catégories après une première péritonite: hémodialyse temporaire, hémodialyse permanente, ou pas de nécessité d’hémodialyse. Les facteurs indépendants de prédiction du transfert en hémodialyse et du retour secondaire en dialyse péritonéale étaient déterminés en analyse de régression multivariée. Une étude cas contrôle appariée était pratiquée pour comparer le pronostic clinique (retour définitif en DP, survie) entre les groupes.

Parmi les 3305 patients ayant développé une péritonite pendant l’étude, les auteurs ont relevé 553 (16,7 %) épisodes de transfert en hémodialyse, et 101 retours en dialyse péritonéale. Le transfert en hémodialyse était significativement associé au traitement de la péritonite (Odd ratio 11,45, 95 % IC, 14 – 18,36), et aux profils microbiologiques associés au taux de retrait de cathéter, soit modéré (20 – 40 %) ou élevé (> 40 %) (modéré : OR, 45, IC 1,89 – 3,17 ; élevé : OR 8,63, IC 6,44 – 11,57). Les cas contrôle appariés montrait des résultats comparables entre dialyse temporaire, permanente, ou pas d’hémodialyse en termes de survie (p= 0,28), survie censurée pour les décès (p=0,48) et survie sans péritonite (p=0,49).

Dans cette étude de registre observationnelle pour un premier épisode de péritonite, le transfert temporaire en hémodialyse n’était pas associé à un plus mauvais pronostic comparé au cas où l’hémodialyse avait été nécessaire (temporairement ou de façon définitive). Ainsi, le retour en dialyse péritonéale après transfert temporaire pour péritonite ne devrait pas être découragé.


Effet du pédalage intra-dialytique comparé au podomètre sur la fonction physique des patients hémodialysés : étude randomisée prospective


Clara Bohm et la. , NDT Sept 2014, 29(10) : 1947-1955.

Les patients hémodialysés ont généralement un niveau d’activité physique et une fonction physique faibles. Plusieurs essais ont montré une amélioration de ces paramètres avec la pratique physique. Le podomètre a été peu évalué chez les hémodialysés. Cet essai randomisé contrôlé compare ses effets au pédalage intra-dialytique , sur la fonction physique, l’activité physique, et la qualité de vie.

Soixante patients ont été randomisés en deux groupes. Le groupe ergomètre devait faire une séance de pédalage pendant 24 semaines en cours de dialyse. Le groupe podomètre devait suivre un programme à domicile sur la même durée. Le critère principal était la capacité aérobie (VO2 max, et test de marche de six minutes). Les critères secondaires étaient la force aux extrémités des membres inférieurs (teste assis-debout), la flexibilité, l’activité physique (accéléromètre), et la qualité de vie. Ces critères étaient évalués à 12 puis 24 semaines.

Les résultats sont une absence de différence significative sur la VO2max, ou le test de 6 minutes de marche entre les deux groupes. La force des membres inférieurs dans le groupe ergomètre s’est accrue de 10,2 à 11,4 (p<0,005), ainsi que dans le groupe podomètre (10,1 à 12,2, p<0,005). Le test de flexibilité s’est également significativement amélioré dans les deux groupes. Aucun changement significatif n’est observé pour les autres critères secondaires.

Le pédalage intra-dialytique et le podomètre programmé à domicile pendant 24 semaines ont amélioré plusieurs aspects de la fonction physique. Aucune de ces deux interventions n’a eu d’effet sur la capacité aérobie, ni sur la qualité de vie.


Impact de la warfarine sur la rigidité aortique chez les patients hémodialysés: une étude longitudinale


Fabrice Mac-Way et al., NDT Oct 1014, 29 (11) : 2113-2120.

La progression accélérée de la rigidité aortique chez les patients avec une insuffisance rénale chronique avancée est mal expliquée par les facteurs de risque cardio-vasculaire traditionnels. Les auteurs font l’hypothèse que le déficit en vitamine K pourrait résulter en une accélération de cette progression dans un milieu urémique pro-calcifiant .

Dix-huit patients hémodialysés sous warfarine (groupe HD)ont été appariés avec 54 patients hémodialysés sans warfarine (groupe contrôle). La rigidité aortique était déterminée par la vitesse de l’onde de pouls (VOP) carotido-fémorale à l’entrée dans l’étude, et après un suivi de 1,2 ans. Dans le groupe contrôle, le déficit spontané en vitamine K était pris en compte.

Initialement, les caractéristiques des deux groupes étaient similaires. La VOP a augmenté de 0,86 +/- 1,87 m/s dans le groupe contrôle, et de 2,24 +/- 2,68 m/s dans le groupe warfarine (p= 0,024). Après ajustement pour les facteurs confondants, le traitement par warfarine était indépendamment associé à la progression de la rigidité aortique (p=0,016). Le taux de progression était linéaire selon le statut vitamine K (déficit spontané) et le traitement par warfarine, suggérant qu’au moins une partie des effets étaient médiés par une moindre disponibilité de la vitamine K. Le HR du traitement par warfarine sur la mortalité était respectivement de 2,4 (p=0,006) en non-ajusté , et 2,53 (p=0,006) en ajusté.

Dans un modèle de Cox, l’âge, l’albuminémie, et une VOP> 13,8 m/s étaient des facteurs indépendants de mortalité, alors que l’utilisation de warfarine n’était pas retenue comme un facteur indépendant. Enfin, les patients-contrôle avec un déficit en vitamine K avaient une survie intermédiaire comparé aux contrôlex avec un statut élevé en vitamine K et aux patients sous warfarine (p=0,01).

Il s’agit de la première étude montrant une association temporelle entre la warfarine, le déficit fonctionnel en vitamine K, et la progression de la rigidité aortique chez les patients hémodialysés. Ces données suggèrent que le bénéfice cardio-vasculaire d’un traitement au long cours par warfarine devrait être réévalué dans cette population.


Survie comparée entre des patients incidents en hémodialyse et en dialyse péritonéale


Victoria A Kumar et al., Kidney Int, Nov2014, 86, 1016-1022.

Les auteurs ont cherché à comparer la survie parmi les patients incidents en dialyse péritonéale (DP), appariés avec des patients hémodialysés (HD). Les deux groupes devaient recevoir un suivi pré-dialyse, incluant la mise en place d’un accès permanent de dialyse. Les patients débutant l’hémodialyse et qui utilisaient un cathéter veineux central dans les premiers 90 jours de la technique étaient exclus. Une stratification dans un modèle de Cox était utilisée pour comparer la survie des patients en intention de traiter. Les patients étaient suivis depuis la première dialyse jusqu’au décès, et censurés à partir d’un des événements suivants : transplantation, décès, récupération de la fonction rénale, perdu de vue, ou fin d’étude. Au total, 1003 paires de patients ont été obtenues à partir de 11 301 patients incidents (10 298 HD et 1003 DP).

Le hasard ratio cumulé pour le décès à un an était de 2,10 (1,5 – 2,94) pour les patients HD par rapport aux patients DP.

Le risque cumulatif de décès était en faveur de la DP jusqu’à plus de deux ans de suivi, puis la différence se perdait. Le taux supérieur de décès dans le groupe HD ne peut pas être attribué à l’utilisation initiale d’un cathéter veineux central, ou à un manque de suivi pré-dialyse.