Infolettre N°5
Evaluation médico-économique

La Haute Autorité en Santé vient de publier les résultats de l’évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge des patients traités pour IRCT.

Nous vous présentons ci-dessous les conclusions issues du site de la HAS. Vous pouvez prendre connaissance de la totalité du rapport via le lien suivant : Rapport d’évaluation médico-economique IRCT

Rapport HAS évaluation médico-économique – Conclusions


La HAS et l’Agence de la biomédecine ont conduit une évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge des patients traités pour insuffisance rénale chronique terminale (IRCT).

L’objectif était d’évaluer l’impact clinique et économique de possibilités de changements dans la trajectoire de soins des patients entre différentes modalités de traitement de suppléance : hémodialyse en centre, en unité de dialyse médicalisée, en unité d’autodialyse, à domicile ; dialyse péritonéale automatisée (DPA) et dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) assistée ou non assistée par une infirmière ; transplantation rénale à partir de donneur décédé ou vivant.

L’évaluation s’est fondée d’une part, sur une étude de coût à partir des données de l’Assurance maladie et, d’autre part, sur un modèle alimenté par les trajectoires observées dans le registre français des traitements de suppléance de l’IRCT (REIN).

Ce modèle a permis d’évaluer l’efficience de différentes stratégies de prise en charge, en tenant compte des possibilités d’évolutions par rapport à la situation actuelle, en particulier le développement de la transplantation rénale, le développement de la prise en charge hors centre de dialyse et à domicile.

Les résultats de l’évaluation

L’évaluation médico-économique permet de comparer les stratégies de prise en charge selon une dimension clinique et économique. Dans cette étude, les différentiels d’espérance de vie estimés entre les stratégies comparées sur 15 ans étant très faibles, ils doivent, pour le moins, être interprétés avec précaution.

Dans la stratégie fondée sur les données observées, le coût moyen de prise en charge d’un patient en IRCT sur les 15 premières années après le démarrage d’un traitement de suppléance variait de 2736 € par mois pour les jeunes de 18 à 45 ans non diabétiques à 7045 € par mois pour les personnes âgées de plus de 70 ans diabétiques (coûts actualisés).

L’évaluation a montré que pour tous les groupes d’âge, les stratégies fondées sur le développement de la transplantation rénale sont efficientes par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées. Ce résultat confirme à partir de données françaises, les conclusions des études publiées dans d’autres pays.

Ainsi, une stratégie de développement de la transplantation à la fois à partir de donneurs décédés et vivants pour le groupe des patients âgés de 18-44 ans permettrait de diminuer les coûts de prise en charge de 400 € par mois, par patient (coûts actualisés).

Chez les patients de plus de 70 ans, le recours aux machines à perfusion offrant la possibilité d’utiliser des greffons de donneurs âgés avec de bons résultats, permettrait le développement de la greffe à partir de donneurs décédés et de diminuer les coûts de 400 à 800 € par mois par patient.

Les patients âgés de 45 à 69 ans est un groupe hétérogène dont l’accès à la greffe pourrait être amélioré à la fois à partir des donneurs décédés et des donneurs vivants, permettant une diminution du coût de prise en charge entre 300 et 400 € par mois par patient.

La rareté des greffons a justifié d’évaluer l’impact médico-économique de stratégies de dialyse avec des choix différents des pratiques observées dans les données du registre REIN et en explorant plusieurs pistes : développer l’autonomie, la proximité de l’offre par rapport au domicile et la diversité des modes de prise en charge.

Par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées, certaines sont efficientes dans tous les groupes d’âge de patients de plus de 45 ans : c’est le cas des stratégies « ambitieuses » fondées sur le développement conjoint de la dialyse péritonéale au démarrage et de l’hémodialyse hors centre dans les trajectoires des patients qui permettent de diminuer les coûts de prise en charge d’environ 300 à 400 € par mois par patient. Ces changements importants de pratiques posent cependant la question de la disponibilité et de la formation du personnel soignant à ces différentes techniques (en particulier des infirmières) et aussi, de l’impact organisationnel sur les offreurs de soins et de l’accès des patients à une offre de soins diversifiée.

Par ailleurs, par rapport à la stratégie fondée sur les pratiques observées à partir des données du registre REIN, la plupart des stratégies évaluées sont aussi efficaces et moins coûteuses :

  • Chez les patients âgés de 18 à 44 ans en attente de transplantation et pour les patients ayant fait le choix d’un traitement à domicile, les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale non assistée seraient intéressantes à développer, leur coût étant inférieur à celui de la stratégie observée. Chez ceux qui n’ont pas été greffés lorsque le transfert en hémodialyse est nécessaire, les stratégies envisageaient l’hémodialyse à domicile ou l’autodialyse dans la trajectoire afin de maintenir l’autonomie des patients et la prise en charge à domicile pour ceux qui le souhaitent. Les gains de telles trajectoires sont d’environ de 50 à 100 € par mois par patient, en raison d’un accès à la greffe rapide des patients jeunes et donc d’une durée limitée passée en dialyse.Dans ce même groupe d’âge, chez les patients qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être traités à domicile, les stratégies de prise en charge favorisant l’autodialyse sont moins coûteuses (environ 200 € par mois par patient) ; de ce fait, l’accès à cette offre de soins doit être maintenu voire développé.
  • Chez les patients d’âge intermédiaire (45-69 ans) qui ont fait le choix d’un traitement à domicile, les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale non assistée ont un coût inférieur à celui de la stratégie observée. Lorsque le transfert en hémodialyse est nécessaire, ces stratégies envisageaient soit l’autodialyse, soit l’UDM dans la trajectoire du patient afin de maintenir si possible le plus longtemps possible l’autonomie des patients. Le différentiel de coût est d’environ 100 € par mois par patient en raison du temps total passé en dialyse péritonéale qui reste limité.Pour ceux qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être traités à domicile, les stratégies de prise en charge favorisant selon l’état clinique l’autodialyse puis l’UDM ou l’UDM puis le centre permettent de diminuer les coûts de l’ordre de 200 € par mois par patient.
  • Chez les plus de 70 ans, pour les patients ayant fait le choix d’un traitement à domicile, les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale assistée par une infirmière ont un coût inférieur à celui de la stratégie observée. Lorsque le transfert en hémodialyse est nécessaire, ces stratégies envisageaient l’hémodialyse en UDM dans la trajectoire du patient. Le différentiel de coût attendu par rapport à la stratégie observée est d’environ de 50 à 100 € par mois par patient en raison du coût de l’assistance, cependant indispensable pour la plupart de ces patients.
  • Chez les plus de 70 ans qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être traités à domicile, les stratégies de prise en charge favorisant l’UDM avec un retour préparé en hémodialyse en centre au-delà de 5 ans sont moins coûteuses (environ 300 € par mois par patient).

Certaines stratégies novatrices comme l’hémodialyse quotidienne à bas débit de dialysat ou le recours à la télémédecine dans l’organisation des soins n’ont pu être simulées en l’absence de données mais méritent d’être considérées car elles privilégient le maintien à domicile ou l’autonomie ou la proximité de la prise charge.