Infolettre N°6
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.


Modifications des recommandations sur l’hyperparathyroïdie secondaire et association avec le pronostic chez les patients hémodialysés : études DOPPS


Francesca Tentori et al., CJASN Dec 2014.

L’hyper parathyroïde pourrait être associée avec un mauvais pronostic chez les patients dialysés. Les récentes modifications des recommandations ont suggéré une cible de PTH plus élevée qu’auparavant. L’évolution de la moyenne des taux et les types de traitement prescrits n’ont pas été bien documentés. Les auteurs, à travers le registre DOPPS, ont étudié l’évolution des taux de PTH et des types de traitement sur les 15 dernières années, en essayant de le corréler aux événements cliniques. Plus de 35 000 patients ont été inclus entre 1996 et 2011. Les résultats sont une augmentation du taux médian de PTH dans toutes les régions étudiées, sauf au Japon. Les prescriptions d’analogue de la vitamine D et de cinacalcet ont augmenté, alors que le taux de parathyroïdectomie a diminué avec le temps. Dans les modèles ajustés, la mortalité toute cause était plus élevée lorsque la PTH était en moyenne entre 300 450 pg/mL(HR 1,09 ; 95 % IC 1,01 – 1,18) et supérieur à 600 pg/mL (HR 1,23 ; 95 % IC 1,12 – 1,34), comparé à la cible antérieure de 150 – 300. Les taux de PTH supérieurs à 600 pg/mL étaient associés à un sur-risque de mortalité cardio-vasculaire ainsi qu’à un taux d’hospitalisation cardio-vasculaire et toute cause plus élevés. En analyse de sous groupe, chez 5387 patients n’ayant pas reçu d’analogue de la vitamine D ni de cinacalcet, et sans parathyroïdectomie préalable, les taux bas de PTH (< 50 pg/mL) étaient associés à une surmortalité (HR 1,25 ; 95 % IC 1,04 - 1,51). Les auteurs concluent que la modification des recommandations ont conduit à une élévation du taux moyen de PTH dans la plupart des pays, et que les traitements de l'hyper parathyroïde se sont modifiés avec le temps. Leurs données vont dans le sens qu'un taux très bas ou plus élevé de PTH est associé à plus d'événements. La nature rétrospective de l'étude fait qu'elle doit être confirmée par des données prospectives.


Devenir après parathyroïdectomie dans une cohorte nationale de patients hémodialysés


Areef Ishani, CJASN Dec 2014.

Les patients dialysés reçoivent une parathyroïdectomie pour améliorer les paramètres biologiques en cas d’hyperparathyroïde résistante, en supposant que les critères cliniques vont aussi s’améliorer. Cependant, aucun essai randomisé ne le démontre. Cette étude cherche à évaluer le devenir clinique à un an post parathyroïdectomie chez des patients hémodialysés.

Il s’agit d’une étude du registre USDRS, étudiant des patients prévalents hémodialysés et âgés de plus de 18 ans. Les caractéristiques démographiques et les comorbidités étaient recueillies dans l’année qui précédait la parathyroïdectomie . Les événements cliniques étaient colligés dans l’année qui suivait. Après la parathyroïdectomie, les patients étaient censurés pour le décès la perte de la couverture sociale, la transplantation, le changement de modalité de dialyse, ou quoi qu’il en soit au bout de un an.

Parmi les 4435 patients qui ont bénéficié d’une parathyroïdectomie, 2 % sont décédés au cours du mois suivant la chirurgie. Pendant les 30 jours après la sortie, 23,8 % des patients étaient ré-hospitalisés, dont 29,3 % nécessitaient des soins intensifs. Dans l’année après la parathyroïdectomie, on constatait une augmentation des hospitalisations (+ 39 %), des jours d’hospitalisation (+58 %) , et des admissions en soins intensifs (+69 %) . Les consultations aux urgences nécessitant un traitement de l’hypocalcémie (20 fois plus fréquentes comparées à l’année précédant l’opération). Les causes spécifiques d’hospitalisation étaient plus élevées pour l’infarctus du myocarde (RR 1,98 ; 95 % IC 1,6 – 2,46), et arythmie (RR 1,4 ; 95 % IC 1,16 – 1,78). Le taux de fracture n’était pas modifié (RR 0,82 ; 95 % IC 0,6 – 1,1).

Les auteurs concluent que la parathyroïdectomie est associée à une morbidité significative dans les 30 jours et dans l’année suivant la procédure. Cela doit nécessiter une vigilance à la fois sur l’indication et sur la surveillance des événements cliniques pouvant se développer après cette chirurgie.



Hospitalisations en hémodialyse quotidienne à domicile vs. tri-hebdomadaire en centre


Eric D. Weinhandl, AJKD Jan 2015.

La maladie cardio-vasculaire est une cause classique d’hospitalisation chez les patients dialysés. L’hémodialyse quotidienne à domicile(HDQ) améliore certains paramètres cardio-vasculaires, mais on ne sait pas si elle permet une diminution du risque d’hospitalisation. Il s’agit d’une étude de cohorte utilisant les données du registre USRDS. Il s’agit de comparer les hospitalisations (toutes causes, spécifiques, et ré-admissions) des patients en HDQ , à des patients en centre dialysant 3 fois par semaine, appariés dans un rapport de 5 pour 1, de janvier 2006 à décembre 2009.

Pour 3480 patients en HDQ, 17400 patients de centre ont été analysés en intention de traiter. Le risque d’hospitalisation toute cause était identique (HR 1,01 (95% IC 0,93-1,09). Les causes spécifiques en revanche étaient cardio-vasculaires (0,89, 95% IC 0,86-0,93), infectieuses (1,18 ; 95% IC 1,13-1,23), et dysfonction de l’abord vasculaire (1,01 ; 95% IC 0,93-1,09). Concernant les maladies cardio-vasculaires, le risque d’admission pour la première admission et pour la réadmission était respectivement de 0,91 et 0,87 en faveur de l’HDQ. Concernant l’infection, ce risque était de 1,35 et 1,03, respectivement. Les associations favorables à l’HDQ étaient surtout l’insuffisance cardiaque et l’hypertension, et les associations défavorables étaient le sepsis, l’endocardite, l’ostéomyélite, et les infections de l’accès vasculaire. Les auteurs signalent certaines limites de leur étude : manque d’information sur la fréquence et la durée des dialyses, et certaines causes d’admissions pouvaient être erronées. Cependant, ils concluent que si le risque d’hospitalisation toute cause est similaire dans les deux groupes, les causes sont différentes : plutôt cardio-vasculaire dans le groupe d’hémodialyse en centre, et plutôt infectieuses dans le groupe HDQ. Ces éléments suggèrent qu’une plus grande attention doit être accordée au risque infectieux en HDQ.



Colonisation à Enterocoque résistant à la Vancomycine (ERV) parmi les patients dialysés : méta-analyse de la prévalence, facteurs de risque, et risque évolutif


Ioannis M. Zacharioudakis, AJKD Janv 2015 .

L’Enterocoque résistant à la Vancomycine (ERV) est devenu un important problème nosocomial causant des épidémies dans de nombreux centres à travers le monde. Les patients en dialyse représentent une population vulnérable compte-tenu de leurs comorbidités, de l’utilisation fréquente d’antibiotiques, et du contact fréquent avec les structures de soins. Cet article est une méta-analyse de 23 études de screening de colonisation à l’ERV, chez des patients hémodialysés chroniques. Plus de 4800 patients dialysés dans 100 centres aux Etats-Unis ont été analysés. La prévalence de la colonisation à ERV était de 6,2% (95% IC 2,8-10,8), avec néanmoins une grande variabilité entre les centres. Les facteurs influençant le plus cette colonisation étaient : l’utilisation d’antibiotiques au sens large (OR, 3.62; 95% CI, 1.22-10.75), particulièrement la Vancomycine (OR, 5.15; 95% CI, 1.56-17.02), mais aussi les autres antibiotiques (OR, 2.92; 95% CI, 0.99-8.55) et les hospitalisations récentes (OR, 4.55; 95% CI, 1.93-10.74). Les patients colonisés avaient un risque accru de développer une infection à ERV (OR, 21.62; 95% CI, 5.33-87.69) par rapport aux non colonisés.

Les auteurs concluent que la colonisation à ERV est importante dans les centres. Les principaux facteurs de risque sont l’utilisation préalable d’antibiotiques, particulièrement la vancomycine, et une hospitalisation récente. Le risque d’infection à ERV est quant à lui plus élevé dans la population colonisée que non colonisée.



Traitement conservateur de l’insuffisance rénale chronique terminale chez le sujet âgé : survie, symptômes, et qualité de vie


Mark A. Brown, CJASN Jan 2015 .

La survie, la tolérance du syndrome urémique, et la qualité de vie sont mal connues chez les patients IRC terminaux en traitement conservateur. Cette étude compare le devenir de ces patients à ceux qui ont été mis en dialyse. Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, comparant 273 patients en « pré-dialyse » bénéficiant d’un suivi classique pouvant les conduire à la dialyse, et 122 patients « traitement conservateur (TC)» c’est-à-dire non orientés vers la dialyse et pris en charge conjointement avec une équipe de soins palliatifs.

Les résultats montrent que les patients « TC» étaient plus âgés (82 vs. 67 ans ; p<0,001), mais avaient un DFG similaire à la première visite clinique (16 mL/mn/1,73m2 ; p=0,92). Parmi les patients « pré dialyse », 92 (34%) ont débuté la technique. Comparé au groupe « TC», la mortalité dans le groupe « pré dialyse » était moins élevée autan chez ceux qui n'ont pas eu besoin de dialyse (HR 0,23. 95% IC 0,12-0,41), que ceux qui ont été mis en dialyse (HR 0,30. 95% IC 0,13-0,67). La survie médiane du groupe « TC » était de 16 mois, et 32% ont survécu plus de 12 mois après que le DFG tombe sous 10 ml/mn/1,73m2. Pour l'ensemble du groupe « TC », l'âge, l'albuminémie, et le DFG<15 étaient corrélés à une surmortalité. Parmi les non dialysés, 57% ont eu des symptômes stables ou améliorés, et 58% ont eu une qualité de vie stable ou améliorée (questionnaire SF-36).

Les auteurs concluent que chez les patients âgés choisissant de ne pas dialyser, leur survie médiane peut être estimée à 16 mois, et environ 30% d’entre eux vivront 12 mois après le moment où la dialyse aurait été techniquement indiquée. La gestion conjointe avec une équipe de soins palliatif peut par ailleurs permettre de maintenir un contrôle su syndrome du syndrome urémique et de la qualité de vie acceptable.


Atrophie cérébrale en dialyse péritonéale et en insuffisance rénale chronique de stade 3 à 5


Kazuhiki Tsuruya, AJKD Février 2015.

L’atrophie cérébrale a été documentée chez les patients hémodialysés, même si son mécanisme reste inconnu. Il existe peu de données chez les patients en dialyse péritonéale (DP). Cette étude longitudinale de cohorte se propose d’évaluer le volume cérébral chez les patients en DP et en IRC non dialysés, avec leur évolution sur 2 ans. Soixante-deux patients en DP et 69 IRC sans antécédent de maladie cérébro-vasculaire ont bénéficié d’une IRM cérébrale. Parmi eux, 34 en DP et 61 en IRC ont eu un contrôle IRM à 2 ans. Les résultats sont une diminution du volume de la substance grise en DP, alors que le volume de substance blanche reste identique dans les 2 groupes. La diminution à 2 ans de la substance grise à 2 ans était également plus importante en DP. Ces différences subsistaient, y compris après ajustement des facteurs confondants. Les auteurs concluent à une perte plus rapide de la substance grise chez les patients en DP qu’en IRC.


La charge acide alimentaire prédit l’évolution vers le stade terminal chez les adultes en insuffisance rénale chronique


Tanushree Banerjee, CJASN Février 2015 .

Il existe de petites études ayant montré qu’une réduction de la charge acide alimentaire améliore les lésions rénales et ralentit la dégradation de la fonction rénale. Néanmoins, la relation entre cette charge acide et le risque d’insuffisance rénale terminale sur une cohorte n’a pas été étudiée. Les auteurs proposent que quantifier cette charge par l’excrétion nette d’acide, chez 1486 patients en IRC, âgés de plus de 20 ans, enrôlés dans la cohorte NHANES III. La diète acide était évaluée par un questionnaire alimentaire au jour le jour. Le développement d’une IRC terminale était évalué sur une durée médiane de 14,2 ans, en lien avec le registre Medicare ESRD. Au total, 311 patients (20 ?9%) ont évolué vers l(IRC terminale. Les taux les plus élevés de charge acide étaient associés à un risque accru d’IRC terminale (4ème quartile le plus élevé : HR 3,04 ; 95%IC 1,58-5,86). Cette association se renforçait avec la dégradation de la fonction rénale (plus l’IRC est importante, plus la charge acide semble jouer un rôle), et la présence d’une protéinurie.

Les auteurs concluent qu’une charge acide alimentaire importante est indépendamment associée à une évolution plus fréquente vers le stade terminal de l’IRC, et ce d’autant que le stade de l’IRC est avancé et que le patient est protéinurique.


Supplémentation orale en vitamine D en hémodialyse : essai randomisé contrôlé


Ishir Bhan, JASN Mars 2015.

Le déficit en 25-OH Vitamine D est courante chez les patients hémodialysés, mais l’innocuité et l’efficacité de la supplémentation restent incertaines. Cet essai randomisé contrôlé multicentrique compare deux doses d’ergocalciférol contre placebo, entre octobre 2009 et 2013. Cent cinq patients hémodialysés avec un taux de 25-OH-D <32 ng/mL étaient assignés à recevoir de l'ergo calciférol oral 50 000 UI par semaine (n=36), par mois (n=33), ou du placebo (n=36), pendant 12 semaines. L'objectif principal était le taux de 25-OH-D à 12 semaines. La survie était évaluée à 1 an.

Les résultats sont que 91% des patients au rythme hebdomadaire arrivaient à un taux de 25-OH-D supérieur à 32 ng/mL (taux moyen 49,8 ng/mL), contre 66% dans le rythme mensuel (taux moyen 38,3 ng/mL), et 33% dans le groupe placebo (taux moyen 27,4 ng/mL)(p<0,01). Les taux de calcium, phosphate, PTH, et le traitement par vitamine D active n'étaient pas différents entre les groupes. Les hospitalisations toute cause et cause spécifique, ainsi que les effets secondaires étaient similaires entre les groupes.

La supplémentation orale en ergocalciférol peut augmenter le taux de 25-OH-D chez les patients hémodialysés, sans modifier significativement les taux de calcium, phosphate, et PTH sur une dure de 12 semaines.