Infolettre N°7
Editorial

Par le Pr Philippe Brunet.

Chers amis,

Quelques informations au cœur de l’été…

  1. Notre congrès annuel de Lyon du 29 septembre au 2 octobre approche. Si ce n’est pas fait, est temps de vous inscrire, en particulier à une des sessions de DPC (développement Professionnel Continu) : il reste des places
    http://www.nephro2015.fr/inscription.htm
  2. Concernant la création de notre nouvelle Société Savante qui devrait voir le jour lors du congrès de Lyon, une première assemblée générale extraordinaire a eu lieu le 18 juin. Le quorum n’a pas été atteint. Conformément à nos statuts, une deuxième assemblée générale extraordinaire est donc convoquée pour le jeudi 1er octobre à 18H lors du congrès de Lyon. Vou pouvez consulter les documents préparatoires de la nouvelle société.

    Statuts :
    http://www.sfdial.org/html/2015/Statuts_Nouvelle_Societe_version_16-06-2015.pdf

    Règlement intérieur :
    http://www.sfdial.org/html/2015/Reglement_interieur_nouvelle_societe_16-06-2015.pdf

  3. Concernant le nom de la nouvelle Société, un vote a eu lieu au mois de juin. Deux noms arrivent en tête au coude à coude parmi les cinq qui étaient proposés à vos suffrages : (1) Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation et (2) Société Francophone de Néphrologie. Nous envisageons un deuxième tour en septembre pour départager ces deux options.
  4. Enfin voici une information technique concernant les déclarations de matériovigilance de dialyse pour les néphrologues français : Nous avons entendu dire que certains collègues renonçaient à déclarer leurs incidents. Nous voulons souligner ici que ce n’est pas une bonne solution. La matériovigilance est un système indispensable pour garantir la sécurité de nos patients. Nous incitons très fortement à déclarer à l’ANSM tous les incidents concernant les dialyseurs, les générateurs et l’ensemble du matériel de dialyse. Le formulaire de déclaration est disponible :
    https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_10246.do ; il faut l’envoyer à l’adresse :
    materiovigilance@ansm.sante.fr

Très bon été à tous.

Philippe Brunet, Président de la Société Francophone de Dialyse

Infolettre N°7
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME.


Syndrome de T3 basse et pronostic cardio-vasculaire à long terme chez les patients en dialyse péritonéale.


Chang et al., CJASN Juin 2015

Une association directe entre le syndrome de T3 basse (bT3) et la mortalité cardio-vasculaire a été rapportée chez les patients hémodialysés. Les auteurs se proposent de vérifier cette donnée en dialyse péritonéale (DP). Il s’agit d’une étude prospective observationnelle portant sur 447 patients euthyroïdiens démarrant la DP entre 2000 et 2009. Le dosage des hormones thyroïdiennes était effectué au démarrage de la technique, et le suivi moyen a été de 46 mois. La survie a été comparée entre trois groupes composés selon le niveau de T3. En analyse de Kaplan-Meyer, les patients du tertile le plus bas avaient une mortalité toutes-causes et cardio-vasculaire plus élevée (p<0,001). En analyse de Cox, le niveau de T3 était un prédicteur significatif, pour chaque augmentation de 10 unités, de mortalité (HR 0,86 ; 95% IC 0,78 -0,94 ; p=0,002), mortalité cardiovasculaire (HR 0,84 ; 95% IC 0,75-0,98 ; p=0,01), et mort subite (HR 0,69 ; 95% IC 0,56-0,86 ; p=0,01) après ajustement notamment sur les facteurs nutritionnels et d’inflammation. Les auteurs concluent que le syndrome de T3 basse est facteur indépendant prédicteur de mortalité, et pourrait constituer un élément directement impliqué dans les complications cardio-vasculaires.


Dialysabilité des bêta-bloquants et mortalité chez les sujets âgés en hémodialyse.


Matthew A. Weir, JASN Avril 2015.

Certains bêta-bloquants (BB) sont moins dialysables que d’autres en hémodialyse. Cette caractéristique influence leur efficacité. Les auteurs canadiens ont conduit une étude rétrospective en score de propension, vérifiant la mortalité des patients hémodialysés de plus de 66 ans, en fonction de la dialysabilité des BB prescrits. Le groupe Haute-Dialysabilité (HD, n=3294) incluait des patients sous atenolol, acebutolol, metoprolol. Le Basse-Dialysabilté (BD, n=3294) incluait des patients sous bisoprolol, propanolol. L’initiation d’un BB HD vs. BD était associée à un risque de décès dans les 180 jours (RR 1,4 ; IC 95% 1,1-1,8 ; p<0,01). Ces résultats ne se retrouvaient pas dans une population non-dialysée (RR 1 ; IC 95% 0,9-1,3 ; p=0,71). La prescription des BB n’était pas randomisée dans cet essai (rétrospectif), donc le lien de causalité entre la mortalité et la dialysabilité du BB ne peut qu’être suggéré. Cependant, ces données doivent inciter à la prudence quant au choix de la molécule.



Supplémentation nutritionnelle en vitamine D chez les patients dialysés : essai randomisé.


Ishir Bhan, JASN Avril 2015.

Le déficit en vitamine D (25OH-D) est fréquent chez les patients démarrant l’hémodialyse, mais la sécurité et l’efficacité de la supplémentation est incertaine.

Il s’agit d’un essai randomisé, contrôlé, multicentrique (Amérique du Nord), conduit d’Octobre 2009 à Mars 2013. Les patients hémodialysés (n=105) avec un taux de 25OH-D<32 ng/mL étaient divisé en trois groupes : ergocalciférol 50 000 UI/semaine (n=36), 50 000 UI/mois (n=33), ou placebo (n=36), pour une durée de 12 semaines. L’objectif principal était l’atteinte d’une taux de vitamine D suffisant (>32 ng/mL) à la fin de la période de traitement. La survie était évaluée à 1 an. Les caractéristiques basales étaient similaires entre les groupes, avec un taux moyen de vitamine D de 21,0 +/- 6,9 ng/mL. A 12 semaines, la cible de taux de 25OH-D était atteinte chez 91% du groupe hebdomadaire (moyenne 49,8 ng/mL; p<0,01), 66% du groupe mensuel (moyenne 38,3 ng/mL; p<0,01, et 35% du placebo (moyenne 27,4 ng/mL). Les taux de calcium, phosphate, PTH, et traitement par vitamine D active n’étaient pas différents entre les groupes. Les hospitalisations toutes-causes, cause-specifique, et effets secondaires, étaient similaires entre les groupes. Pas de diminution de la mortalité toutes-causes non plus (HR 0,28, mais IC 95% 0,07-1,19). La conclusion des auteurs est que le traitement par ergocalciférol pendant 3 mois augmente le taux de 25OH-D chez les patients incidents en hémodialyse, sans altérer significativement les taux de Ca, Ph, PTH, ni les événements ou la mortalité à 1 an.



Association du poids post-hémodialyse comparé au poids cible, avec la mortalité toutes-causes et cardio-vasculaire.


Jennifer Flythe, JASN Avril 2015.

La diminution du poids par ultrafiltration est une fonction primordiale de l’hémodialyse, et un contrôle inadéquat est associé à une morbi-mortalité. Ce volume retiré est calculé sur la base d’un poids prescrit en regard d’une prise de poids inter-dialytique. Les conséquences d’une inadéquation fréquente entre les deux restent mal évaluées. Les auteurs ont étudié le devenir des patients ayant un poids en fin de dialyse au-dessous, ou au-dessus du poids cible. Il s’agit d’une étude rétrospective conduite aux Etats-Unis chez 10 785 patients prévalents en hémodialyse, de 2005 à 2008. Les patients étaient considérés hors-cible si leur poids était de 2 kg au-dessus pour au moins 30% de leurs séances (groupe A ; 14,6% de la cohorte) ; sinon ils rentraient dans le groupe contrôle. Idem pour ceux ayant 2kg en-dessous de la cible (groupe B ; 6,6% de la cohorte). L’objectif principal était l’évaluation de la mortalité toutes-causes et cardio-vasculaire.

Le groupe A (« au-dessus ») avait une mortalité toutes-causes plus importante (HR 1,28, IC 95% 1,15-1,43). De même pour le groupe B (« au-dessous ») : HR 1,22 ; IC 95% 1,05-1,40). Les deux groupes avaient aussi une augmentation de la mortalité cardio-vasculaire. Il existait également un « effet-dose » entre la différence de poids et la mortalité. Les résultats étaient analogues quant la différence de poids était rapportée en pourcentage de poids corporel.

Les auteurs concluent qu’une différence avec le poids-cible de 2 kg en plus ou en moins, de façon répétée (30% des séances), est associée à une surmotalité toutes-causes et cardio-vasculaire.



Effets du Cinacalcet sur l’artériolopathie calcifiante urémique chez les patients en hémodialyse.


Jürgen Floege, CJASN Avril 2015.

L’hyperparathyroïdie secondaire non contrôlée (sHPT) chez les patients insuffisants rénaux chroniques terminaux (IRCT) est un facteur de risque d’artériolopathie calcifiante urémique (ACU ; calciphylaxie). Cet événement a été collecté durant l’étude EVOLVE (effet du Cinacalcet contre placebo sur les événements cardio-vasculaires des hémodialysés avec hyperparathyroïdie modérée à sévère).

Parmi 3861 patients dans l’étude, 18 sous placebo contre 6 sous cinacalcet ont développé une ACU (HR 0,31, IC 95% 0,13-0,79 ; p=0,014). Le taux cumulé à 4 ans était de 0,011% contre 0,005%. En analyse multivariée, les autres facteurs associés avec l’ACU étaient le sexe féminin, un IMC élevé, une hypertension artérielle diastolique, une dyslipidémie, et une parathyroïdectomie. Le taux moyen de PTH chez les patients avec ACU était de 796 (225-2093) sous placebo et 410 (71-4957) pg/mL sous cinacalcet. L’utilisation d’AVK était retrouvée chez 11 des 24 patients avec ACU, 9 assignés au placebo, et 2 au cinacalcet.

Les auteurs concluent que le cinacalcet semble réduire l’incidence de la calciphylaxie chez les patients hémodialysés ayant une hyperparathyroïdie secondaire modérée.


Sévérité du syndrome d’apnée du sommeil et transfert de fluide nocturne avant et après l’hémodialyse.


Adam Ogna, JASN Avril 20155.

Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) est significativement associé à une augmentation de la morbi-mortalité. La surcharge hydro-sodée pourrait favoriser le SAOS chez les patients insuffisants rénaux chroniques terminaux (IRCT), par un transfert déclive des fluides depuis les membres inférieurs vers le cou lors de la position allongée nocturne.

Dix-sept patients en hémodialyse et porteurs d’un SAOS modéré à sévère ont été inclus. Une polysomnographie était pratiquée la nuit précédent puis suivant la séance d’hémodialyse, et une bio-impédance complétait l’évaluation de la surcharge et du transfert de fluide.

Le volume de transfert la nuit pré-hémodialyse était de 1,27L, corrélé à la surcharge (r=0,39 ; p=0,02), et significativement plus élevé que la nuit post-hémodialyse (0,78L ; p<0,001). L’index de SAOS était plus bas en post-hémodialyse (-10,1 apnées/heure) dans le groupe de 12 patients (sur 17) qui avait une réduction de la surcharge en post-dialyse comparé à ceux qui n’avaient pas de réduction de la surcharge post-HD.

Les auteurs concluent que la surcharge hydrosodée influence le transfert de fluide déclive nocturne, et peut aggraver un SAOS pré-existant chez les patients hémodialysés. L’état d’hydratation extra-cellulaire doit donc être déterminé avec encore plus d’acuité dans cet groupe de patients.

Infolettre N°7
ÉTÉ 2015: des nouveaux décrets pour la néphrologie et la dialyse…

Par le Dr Agnès Caillette-Beaudoin.

La mise en œuvre opérationnelle des expérimentations de parcours de l’IRC prévue dans le cadre de l’article 43 de la LFSS 2014 est désormais rendue possible par la publication du

décret n°2015-881 du 17 juillet 2015 relatif à des expérimentations tendant à améliorer la prise en charge des personnes atteintes chronique
.

Afin d’ établir le cadre général de mise en place de ces expérimentations, la DGOS s’est appuyée sur un groupe de travail national à la fois technique et scientifique associant les représentants des Sociétés Savantes impliquées dans la prise charge de l’IRC parmi lesquelles SN, SFD, le registre REIN, RDPLF, les différentes professions paramédicales de dialyse , les pharmaciens d’officine, la HAS, DRESS, ARS expérimentatrices et CNAMTS .

Le décret a pour objectif de permettre le déroulement des expérimentations, pour une durée n’excédant pas quatre ans (à compter du premier juillet 2014…), ayant pour but d’organiser les parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes de chronique ainsi que la coordination des acteurs et leur rémunération. Le décret précise les conditions que devront remplir les projets des régions pilotes retenu par le ministère a savoir Rhône-Alpes, océan Indien, pays de Loire, Alsace, Aquitaine, Languedoc-Roussillon. (Lors des réunions préparatrices à la publication du décret, au ministère, il a eté précisé que le changement de périmètre des régions ne devrait pas avoir un grand impact sur les zones d’expérimentation, mais il paraît possible qu’elles puissent s’épanouir à l’intérieur des futures grandes régions.)

Les objectifs des expérimentations visent à améliorer au stade de l’IRC modérée ou sévère l’autonomie des patients, la préservation de la fonction rénale et à assurer la préparation de la phase de suppléance, à favoriser l’autonomie, à faciliter l’accès à la liste de greffe et à la greffe et à des modalités de dialyse à domicile ou en proximité, ainsi que le traitement et la prévention des complications éventuelles sur la base de référentiels publiés élaboré par la HAS.

La HAS a en effet depuis plusieurs mois préparer avec l’appui de plusieurs néphrologues des des outils de parcours selon deux axes :

  1. les parcours de prévention associant médecin généraliste avec l’appui du néphrologue avec rédaction d’un plan de soins personnalisé en cas de besoin d’intervention pluri-professionnelle au-delà du médecin traitant et du néphrologue.
  2. le parcours de préparation à la suppléance coordonné par le néphrologue organisé dans le cadre d’un plan personnalisé de soins associant annonce, évaluation des besoins d’accompagnement, éducation thérapeutique, préparation à la suppléance, préparation à la greffe, à la dialyse et /ou traitement conservateur. Pour les soignants, concertation pluridisciplinaire collégiale, puis décision partagée soignant/patient.

Le décret précise que les expérimentations seront réalisés dans le cadre de projets pilotes sélectionnés par les ARS selon cahier des charges établies par arrêté ministériel.

Le consentement des patients sera exigé.

Les projets pilotes comporteront le suivi de la réalisation des étapes du parcours :

  1. Au stade modéré ou au stade sévère de la MRC : action d’information et d’éducation thérapeutique, soins et intervention pour la conservation de la fonction rénale et au moment opportun évaluation des possibilités d’inscriptions de la personne sur liste d’attente de greffe ainsi que des possibilités d’accès à la dialyse à domicile ou de proximité.
  2. Au stade de dialyse, évaluation des possibilités d’inscription sur liste d’attente, et accès à la dialyse à domicile ou de proximité toujours couplées à des actions d’information et d’éducation thérapeutique et des soins pour prévenir les complications de la maladie.

Là aussi un arrêté ministériel est attendu pour préciser les étapes du parcours et les modalités de suivi des projets pilotes par la ARS ainsi que les interventions de professionnels participants.

Pourront participer aux projets pilotes des professionnels de santé, des établissements de santé, et médico-sociaux, des organismes titulaires d’autorisation pour le traitement de l’IRC par épuration extra-rénale chronique et les réseaux de santé. Un appel à candidature sera lancé par les ARS concernées .

Le décret comporte des garanties d’indépendance juridique et financière des participants aux expérimentations par rapport aux laboratoires fabricant des dispositifs médicaux de médicaments et de matériel. Le décret précise par ailleurs les informations qui pourront être partagées entre les différents acteurs, les modalités d échange de ces informations et spécifient quels acteurs sont concernés par le partage d’information.

Il est également évoquée la rémunération des professionnels et des structures participants aux expérimentations par le fonds d’intervention régional au titre de l’aide à l’amélioration de la qualité de la coordination des soins pour l IRC non dialysée, et par un système de forfait couvrant tout ou partie des séquences directement lié à la prise en charge des patients et incluant notamment les forfaits, les suppléments, les rémunérations des actes techniques et des consultations médicales.

Le bilan de chaque projet sera établi annuellement par le coordonnateur de chaque projet et au terme de ces expérimentations le rapport sera réalisé par les ARS concernées .

Parmi les autres publications attendues au cours de l’été, dans le cadre des travaux engagés par le ministère de la santé des affaires sociales sur l’actualisation la simplification réglementaire de certaines normes, un texte sur la réévaluation à la hausse de la durée de vie autorisée des générateurs de dialyse.

Et puissent ces nouveaux décrets remplir leur mission d’optimisation des parcours ou de simplification administrative !

Très bon été à tous!