Rapport de la Cour des comptes sur la dialyse : des néphrologues alertent



Nous souhaitons manifester notre inquiétude à la lecture du chapitre concernant la dialyse du rapport de la Cour des comptes publié cette semaine. Veuillez trouver dans la présente infolettre un communiqué sur ce sujet.

La liste des signataires est en cours de constitution.

 

Réponse au rapport de la Cour des comptes

Dialyse : la remise en cause des décrets de 2002
est une proposition dangereuse

La Cour des comptes a publié, le 15 septembre 2015, un rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. Le chapitre X de ce rapport s’intitule : l’insuffisance rénale chronique terminale : favoriser des prises en charge plus efficientes. Certaines des suggestions exprimées dans ce rapport nous paraissent extrêmement dangereuses.

Page 373 du rapport, dans le paragraphe consacré à la dialyse, les auteurs suggèrent de «substituer des objectifs de qualité à des obligations de moyens ». Les auteurs suggèrent de supprimer les contraintes de moyens (obligation d’un infirmier pour 4 malades dans les centres de dialyse ou d’un nombre minimal de médecins). Il suffirait que l’établissement remplisse les objectifs de qualité et de sécurité des soins actuellement définis par la HAS.

Nous sommes totalement opposés à cette proposition qui, si elle est appliquée, va conduire inéluctablement à une dialyse « au rabais ». Le nombre d’infirmiers dans les centres de dialyse en France a été défini par les décrets de 2002. Ces décrets ont été élaborés grâce au travail d’un certain nombre de néphrologues, de l’Association des Insuffisants Rénaux (FNAIR) et de l’Association Française des Infirmiers de Dialyse, Transplantation et Néphrologie (AFIDTN). Ils ont permis de garantir une bonne qualité des soins dans les centres de dialyse de France et ils ont fortement atténué les disparités qui existaient en France dans le domaine de l’hémodialyse. Le rapport de la Cour des comptes considère cependant que « la technologie a beaucoup évolué depuis lors, notamment dans le sens de la miniaturisation et de l’ergonomie des branchements pour les soignants ». Cette phrase du rapport laisse supposer que les décrets de 2002 sont dépassés.

Nous sommes en désaccord total avec cette affirmation de la Cour des comptes. L’évolution de la technologie de l’hémodialyse n’a abouti jusqu’ici à aucune miniaturisation du matériel. De plus nous ne voyons pas en quoi une miniaturisation permettrait de raccourcir les temps de branchement des dialyses. L’ergonomie s’est améliorée mais elle n’a pas pour autant permis de réduire le temps de branchement et de débranchement des patients. Celui-ci reste dépendant du temps nécessaire à l’installation, à la préparation et à la ponction de l’accès vasculaire. Il est au minimum de 15 minutes pour les fistules et de 20 minutes pour les cathéters. Le temps consacré par le personnel soignant à l’abord vasculaire s’est même accru depuis 2002. En effet, le pourcentage des patients porteurs de cathéters croit régulièrement depuis cette période. Selon l’étude DOPPS, il était en France de 7% en 1996-2000, de 11% en 2002-2003, de 14% en 2005-2007 ; le pourcentage est passé à 17% en 2012 (registre REIN).

Par ailleurs, nous sommes en désaccord avec l’idée de se contenter de demander aux établissements de remplir les objectifs de qualité et de sécurité des soins, mesurés par les indicateurs définis par la HAS. Nous considérons qu’atteindre ces objectifs de sécurité et de qualité ne représente actuellement qu’une faible contrainte. En effet, ces critères sont assez minimalistes. A titre d’exemple, ces critères définissent la qualité de la dialyse par une dose de dialyse minimale de 3 séances de 4 heures par semaine. Les critères de la HAS ne vérifient pas si les établissements réalisent des programmes de séances plus longues ou plus fréquentes pour les patients ayant des problèmes hémodynamiques, ou une hypertension non contrôlée, comme cela est demandé par les recommandations. Les critères de la HAS ne colligent pas le taux d’infections nosocomiales dans les établissements de dialyse (hépatite C ou infections d’accès vasculaires), alors que ce taux est directement dépendant des précautions standard prises par les soignants au cours des soins.

Ce rapport de la Cour des comptes sur l’insuffisance rénale terminale va nécessiter une analyse détaillée. Se pencher sur l’amélioration de l’efficience est une nécessité. Mais nous pensons que certaines propositions de ce rapport risquent de ne pas aboutir à cet objectif car elles vont altérer la qualité des soins.

Pr Philippe Brunet, Néphrologue, CHU Conception, Marseille, Président de la Société Francophone de Dialyse

Dr. Asma Allal, Néphrologue, CHU Rangueil, Toulouse
Dr. Raymond Azar, Néphrologue, CH de Dunkerque
Dr. Jamal Bamoulid, Néphrologue, CHU de Besançon
Dr. Stanislas Bataille, Néphrologue, Clinique Bouchard, Marseille
Dr. Jean-Louis Bouchet, Néphrologue, Centre Saint-Augustin Bordeaux
Dr. Jean-Philippe Bertocchio, Néphrologue, CHU HEGP, Paris, Président du Club des Jeunes Néphrologues
Dr. Guylhène Bourdat-Michel, Néphrologue-Pédiatre, CHU de Grenoble
Dr. José Brasseur, Néphrologue, Hôpital Privé Bois-Bernard, Président du Syndicat des Néphrologues libéraux
Pr. Stéphane Burtey, Néphrologue, CHU Conception, Marseille
Dr. Agnès Caillette-Beaudoin, Néphrologue, Calydial, Vienne, Secrétaire générale de la Société Francophone de Dialyse
Dr. Sébastien Canet, Néphrologue, CH de Perpignan
Dr. François Chantrel, Néphrologue, Hôpital Emile Muller, Mulhouse
Pr. Dominique Chauveau, Néphrologue, CHU Rangueil, Toulouse
Pr. Gabriel Choukroun, Néphrologue, CHU d’Amiens
Pr. Pierre Cochat, Néphrologue-Pédiatre, CHU de Lyon
Dr. Cécile Courivaud, Néphrologue, CHU de Besançon
Pr. Eric Daugas, Néphrologue, CHU Bichat, Paris
Dr. Jean-Jacques Dion, Néphrologue, CH Charleville-Mezières
Pr. Didier Ducloux, Néphrologue, CHU de Besançon
Pr. Vincent Esnault, Néphrologue, CHU de Nice
Pr. Marie Essig, Néphrologue, CHU de Limoges
Dr. Guillaume Favre, Néphrologue, CHU de Nice
Pr. Hélène François, Néphrologue, CHU Bicêtre, Paris
Pr. Philippe Grimbert, Néphrologue, CHU Henri Mondor, Créteil
Pr. Jean-Michel Halimi, Néphrologue, CHU de Tours
Pr. Thierry Hannedouche, Néphrologue, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Dr Mélanie Hanoy, Néphrologue, CHU de Rouen
Dr. Guillaume Jean, Néphrologue, Centre de Tassin, Sainte-Foy-les-Lyon
Dr. Anne Jolivot, Néphrologue, CHU Edouard-Herriot, Lyon
Dr. Jean-Pierre Juquel, Néphrologue, Trésorier adjoint de la Société Francophone de Dialyse
Pr. Bertrand Knebelmann, Néphrologue, CHU Necker, Paris
Dr. Kristian Kunz, Néphrologue, AURAL, Strasbourg
Pr. Maurice Laville, Néphrologue, CHU Lyon-Sud
Dr. Frank Le Roy, Néphrologue, CHU de Rouen
Dr. Quentin Meulders, Néphrologue, CH Avignon
Dr. Richard Montagnac, Néphrologue, CH de Troyes
Pr. Emmanuel Morelon, Néphrologue, CHU Edouard-Herriot, Lyon
Dr. Catherine Mourey-Epron, Néphrologue, Hôpitaux du Léman, Thonon-les- Bains
Pr. Christiane Mousson, Néphrologue, CHU de Dijon
Dr. Jean-Paul Ortiz, Néphrologue, Cabestany, Président de la CSMF (confédération des syndicats médicaux français)
Dr. Bruno Ranchin, Néphrologue-pédiatre, CHU de Lyon
Dr. Alain Robert, Néphrologue, Centre Séréna, Draguignan
Dr. Thomas Robert, Néphrologue, CHU Tenon, Paris
Dr. Jacques Rottembourg, Néphrologue, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
Dr. Yannick Saingra, Néphrologue, Centre Diaverum, Marseille
Pr. Michel Tsimaratos, Néphrologue-pédiatre, CHU Timone, Marseille
Dr. Marc Uzan, Néphrologue, ATIR, Clinique Rhône-Durance, Avignon
Dr. Carlos Vela, Néphrologue, CH de Perpignan
Dr. Guillaume Vernin, Néphrologue, AGDUC, Grenoble
Pr. Cécile Vignaud, Néphrologue, CHU Pontchaillou, Rennes
Pr. François Vrtovsnik, Néphrologue, CHU Bichat, Paris, Secrétaire général adjoint de la Société Francophone de Dialyse

Note : liste des signataires non clôturée.

Infolettre N°6



L’infolettre N°6 est en ligne sur notre site. Au sommaire : la nouvelle Société Francophone de Néphrologie,
les actualités néphrologiques, l’amendement Touraine – Delaunay concernant les prélèvements d’organe en France.

Sommaire

  • Nouvelle SFN
  • Actualités en néphrologie
  • Amendement Touraine

D’autres reins que les miens



Le livre « D’autres reins que les miens » qui vient de sortir, est un très beau livre
sur l’histoire de la dialyse et de la transplantation rénale.

« D’autres reins que les miens »


Yvanie Caillé et Frank Martinez publient aux Editions Cherche Midi un livre intitulé « D’autres reins que les miens, patients et médecins racontent l’aventure de la dialyse et de la greffe »

Il s’agit d’un livre passionnant. Il met à la disposition des lecteurs l’histoire mêlée des deux traitements de suppléance de l’insuffisance rénale terminale, la dialyse et la transplantation. Ce livre donne la parole à plusieurs acteurs de l’aventure de l’insuffisance rénale terminale, Gabriel Richet, Claude Jacobs, Henri Kreis, Jeannine Bedrossian, François Berthoux, Paul Jungers, Régis Volle…

Au fil des pages les débuts de la dialyse sont retracés. Gabriel Richet raconte les débuts de la dialyse à Necker dans le service de Jean Hamburger, avec l’épisode d’une femme atteinte d’insuffisance rénale aigue suite à une infection du post-partum qui subit en 1951 une dialyse intestinale pendant une semaine avant que ses reins récupèrent. Pendant longtemps, la dialyse est réservée aux patients atteints d’insuffisance rénale aigue. En 1960 survient la rupture, au premier congrès de Néphrologie à Evian où l’américain Belding Scribner présente les premiers malades traités par hémodialyse chronique. Mais comme le raconte Régis Volle, la majorité des néphrologues de l’époque ne réalisent pas la portée de l’évènement. Les néphrologues ne croient pas à l’avenir de la dialyse chronique, en raison des contraintes d’organisation, de coût, et de la complexité du traitement. Pourtant certains centres de dialyse chronique démarrent dès 1961 comme celui de Jules Traeger à Lyon. Le drame est qu’il n’y a pas de place pour tout le monde. Les malades sont sélectionnés par un comité appelé « tribunal des dieux ». Régis Volle raconte sa mise en hémodialyse par le Dr Guy Laurent dans le service du Pr Traeger, alors que son dossier avait initialement été refusé par le comité. Au niveau national la prise de conscience est plus tardive. Claude Jacobs raconte les débuts de la dialyse chronique à Paris et les réticences des néphrologues parisiens à voir cette activité se développer à l’Assistance Publique. Paul Jungers raconte la réunion du 16 novembre 1966 en France, le premier colloque de santé publique de l’INSERM, qui est consacré à la dialyse et où pour la première fois, il est décidé de prendre en charge 1250 nouveaux dialysés chaque année alors que seule une centaine de patients sont traités jusque-là… Aux USA, les choses avancent lentement aussi. Paul Jungers raconte l’histoire du patient récusé pour la dialyse en 1972, qui se rend au Congrès américain et qui effectue une séance de dialyse devant les parlementaires. C’est cet évènement qui déclenche la prise en charge de la dialyse par le gouvernement américain. Régis Volle raconte l’histoire de ses accès vasculaires, d’abord les shunts, fragiles, puis sa première fistule qu’il va faire créer à Toulouse à la fin des années 60. « Toulouse était alors le seul endroit de France où l’on pouvait trouver un chirurgien capable d’en créer une. » Paul Jungers raconte également l’histoire extraordinaire de l’essai du vaccin contre l’hépatite B en 1979 chez des patients et des soignants des services d’hémodialyse, un des premiers essais randomisés contre placebo menés en France.

Les débuts de la transplantation rénale sont largement évoqués avec des histoires impressionnantes. Le premières transplantations tentées à partir de reins prélevés sur des condamnés à mort exécutés. Ces transplantations se soldent toutes par des échecs mais elles permettent de mettre au point la technique chirurgicale. Puis les premiers succès. Succès transitoire avec la greffe de Marius Renard à Paris en 1952 avec un rein de sa mère, premier donneur vivant de l’histoire. La greffe tient une vingtaine de jours avant de se terminer par un rejet. Premiers succès complets avec les greffes réalisées entre vrais jumeaux à Boston en 1954, 1960, puis à Paris en 1961. La suite est racontée par Henri Kreis. Au début des années 60, l’immunodépression est réalisée par irradiation corporelle totale, puis le sérum anti-lymphocytaire est mis au point. Des doses très importantes de corticoïdes sont utilisées. Jusqu’aux années 1980, la greffe est un traitement moins sûr que la dialyse. Régis Volle raconte que beaucoup de néphrologues déconseillent formellement la greffe à leurs patients. Puis au cours des années 1980, l’arrivée de la ciclosporine fait que les résultats de la greffe s’améliorent très significativement.

Ce livre raconte aussi l’histoire peu connue des prélèvements d’organe. Henri Kreis explique que jusqu’en 1965, la greffe est presque toujours réalisée avec des donneurs vivants, frères, soeurs, parents, cousins. Il raconte le premier prélèvement sur personne décédée en « coma dépassé» réalisé en 1962 sous la direction d’Hamburger. La notion de coma dépassé est récente puisqu’elle n’a été établie qu’en 1959 par Goulon et Mollaret. Le réanimateur Alain Tenaillon explique que le terme de coma dépassé est remplacé par celui de mort encéphalique en 1967 ce qui permet d’étendre les prélèvements sur ce type de donneurs. Pourtant, Tenaillon raconte qu’il n’a jamais entendu parler des prélèvements d’organe dans les congrès de réanimation avant la fin des années 1980. Il relate les premiers prélèvements à l’hôpital d’Evry dans les années 1990, l’opposition des chirurgiens, des anesthésistes et des infirmières du bloc opératoire qui ne veulent pas pratiquer cette activité qui heurte leurs convictions. Tout cela montre bien le caractère révolutionnaire de cette activité de prélèvements d’organes. Il souligne bien les difficultés éthiques parfois encore présentes aujourd’hui chez de nombreuses personnes. Au début des prélèvements sur patients en mort encéphalique, tout se fait sous la conduite des néphrologues. Ils passent leur temps à appeler les services de réanimation de Paris. Dès qu’on leur signale un cas de coma dépassé, ils se rendent dans le service et gèrent tout, y compris les entretiens avec les familles. Quelques années plus tard, le système est heureusement modifié par la loi qui « instaure une indépendance totale entre les équipes de prélèvement et de greffe ».

La dernière partie du livre relate des expériences plus personnelles, celles de patients dialysés puis greffés… celles d’une jeune néphrologue, le Dr Tomkiewicz. Ces témoignages sont intéressants car ils laissent percevoir la grande complexité de la médecine et des soins. Il y a plusieurs manières d’exercer le métier de soignant, comme il y a plusieurs manières de vivre sa maladie pour une personne malade. Ces témoignages sont respectueux des personnes mais ils racontent des histoires capables de remettre en question beaucoup de certitudes et de jugements qui semblent si solidement établis.

En conclusion, un très beau livre sur l’histoire globale de la néphrologie, dialyse et transplantation réunies, un livre à mettre entre toutes les mains…

Philippe Brunet

« D’autres reins que les miens »
Yvanie Caillé et Dr Frank Martinez
Editions du Cherche Midi
Sortie en librairie le 29 janvier 2015
Prix public 19 euros

Infolettre N°5
Éditorial

Chers amis,

Quelques faits doivent être soulignés dans cette info-lettre de décembre.

Tout d’abord la réussite du congrès de Saint-Etienne. Nous pouvons en remercier Eric Alamartine, Christophe Mariat et tout le comité local d’organisation.

Ensuite, une actualité très inquiétante en France pour les professionnels de la néphrologie et pour les patients. Le ministère de la santé souhaite remettre en cause les décrets de 2002 sur le traitement de l’insuffisance rénale chronique. Une mobilisation très forte s’est déjà manifestée pour défendre ces décrets. Nous allons rester très vigilants et nous vous tiendrons informés de la suite donnée à cette affaire.

Enfin, cette info-lettre est pour nous l’occasion de rendre hommage au Docteur Alain Slingeneyer qui est décédé il y a quelques semaines. Alain a énormément travaillé pour la dialyse péritonéale à Montpellier et en France où il a soutenu de nombreuses équipes dans la mise en place de leur activité de dialyse péritonéale. Nous reprenons l’hommage à Alain rédigé par le Professeur Charles Mion.

Très bonne fin d’année à tous. Amicalement.

Philippe Brunet

Infolettre N°5
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.



Hémodialyse incrémentale deux fois par semaine comme initiation au traitement par épuration extra rénale.


Kalantar-Zadeh et al., Am Journ of Kidney Diseases, Vol 64, Issue 2, p 181-186, Aug 2014.

La mortalité est plus élevée dans les premiers mois du traitement par hémodialyse chronique. Dans les pays occidentaux, les patients débutent habituellement l’hémodialyse par un régime de trois fois par semaine, quel que soit leur niveau de fonction rénale résiduelle (FFR). La FFR est un prédicteur majeur de survie. Il se pourrait qu’elle décline plus rapidement avec trois séances d’hémodialyse par semaine. Par ailleurs, elle est associée avec un moindre besoin de clairance des solutés, et est un facteur important dans la prescription de la dialyse péritonéale. Dans cet article, les auteurs rediscutent le concept de dialyse incrémentale, dans laquelle la dose hebdomadaire de dialyse, en particulier pour la fréquence de l’hémodialyse, et basée sur plusieurs critères cliniques, comme la fonction rénale résiduelle (incluant une diurèse quotidienne supérieurs à 0,5 l par jour), l’état d’hydratation, les symptômes cardio-vasculaires, l’indice de masse corporelle, le taux de potassium et de phosphore, l’état nutritionnel, l’hémoglobine, les comorbidités, les hospitalisations, et la qualité de vie. Ces 10 critères cliniques pourraient identifier quels patients peuvent bénéficier d’un début de traitement par hémodialyse deux fois par semaine. La surveillance périodique de ces critères pourrait déterminer le moment où il est nécessaire d’accroître la dose de dialyse, notamment la fréquence. La dialyse incrémentale constitue un changement de dogme pour beaucoup de cliniciens et de prestataires. Ainsi les auteurs se proposent de conduire un essai randomisé contrôlé pour la dialyse deux fois par semaine versus trois fois par semaine et estimer le potentiel de ce schéma pour améliorer la survie et la qualité de vie, tout en réduisant les coûts en protégeant l’accès vasculaire fragile, au moins pendant la première année de dialyse. Cette dialyse incrémentale et individualisée pourrait être un moyen approprié de transition vers la dialyse chronique.


Absence d’effet des bloqueurs du système rénine-angiotensine sur les critères cardio-vasculaires intermédiaires chez les patients hémodialysés.


Peters et al., Kidney International (2014) 86, 625-637, August 2014.

Les agents bloqueurs du système rénine angiotensine sont fréquemment utilisés chez les patients avec une insuffisance rénale chronique terminale, mais leurs bénéfices cardio-vasculaires restent incertains. Dans cette étude, les auteurs ont recherché des effets à long terme d’un sartan, irbesartan, chez les patients hémodialysés, dans un essai randomisé contrôlé en double aveugle contre placebo, avec un an d’intervention, en fixant une cible de pression artérielle systolique prédéfinie à 140 mm de mercure (étude SAFIR). Chaque groupe de 41 patients n’était pas différent terme d’âge, de pression artérielle, de comorbidités, de traitement anti-hypertenseur, de paramètres de dialyse, et de fonction rénale résiduelle. La pression artérielle brachiale diminuait significativement dans les deux groupes, et n’était pas significativement différente entre le placebo et irbesartan. L’utilisation de traitement antihypertenseur supplémentaire, le volume d’ultrafiltration, la dose de dialyse, n’étaient pas différents. Les critères intermédiaires cardio-vasculaires tels que la pression aortique centrale, l’onde de pouls carotido-fémorale, la masse ventriculaire gauche, le NTproBNP, la variabilité du rythme cardiaque, et les catécholamines plasmatiques, n’étaient pas significativement affectés par le traitement irbesartan. Les changements de pression artérielle systolique pendant l’étude étaient significativement corrélés avec les changements de la masse du ventricule gauche et l’épaisseur intima média. Ainsi, des effets bénéfiques de l’irbesartan sur des critères cardio-vasculaires intermédiaires, au-delà de la réduction de la pression artérielle, n’ont pas été observés chez ces patients hémodialysés dans cette étude.


Troponine I, NTproBNP, et association de l’hypertension artérielle systolique avec le pronostic des patients incidents hémodialysés: The Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) Study


Tariq Shafi et al., Am Journ of Kidney Diseases, Vol 64, issue 3, p 443-451, Sept 2014.

Il existe une incertitude sur le traitement de l’hypertension artérielle des patients hémodialysés, compte tenu de la courbe en J entre l’association hypertension artérielle et mortalité. Les auteurs font l’hypothèse que cette association reflète l’état cardio-vasculaire, et une stratification en fonction de biomarqueurs cardio-vasculaires, la cardiac Troponin I (TnI), et du NTproBNP pourrait changer cette association. Il s’agit d’une étude prospective de cohorte, portant sur 446 patients incidents hémodialysés. Le prédicteur principal utilisé est la pression artérielle systolique pré-dialyse. Les critères observés sont la mortalité (toutes causes, et cardio-vasculaires), et la survenue du premier événement cardio-vasculaire. Une analyse de Cox en régression est pratiquée, ajustée sur les paramètres démographiques, les comorbidités, et les facteurs cliniques. Les patients avec un taux de TnI > 0,1 ng/mL, ou un NTproBNP > 9252 pg/mL était classé dans le groupe « biomarqueur élevé ». Les autres étaient inclus dans le groupe « biomarqueur bas ».

Les patients dans le groupe « biomarqueur élevé » (n= 138 (31 %)) étaient plus âgés (61 vs 57 ans), et avaient une prévalence plus élevée de maladies cardio-vasculaires (67 vs 23 %), mais le niveau de pression artérielle initiale était identique (152 vs 153 mmHg ). Il y a eu 323 décès (143 de causes cardio-vasculaires), et 271 événements cardio-vasculaires. Le groupe « biomarqueurs élevés » avait un risque plus élevé de mortalité (HR, 1,75 ; 95 % IC, 1,37 – 2,24). Cette association entre pression artérielle et événements différait entre les deux groupes (p pour interaction=0.01, 0.2, 0.07 pour la mortalité toutes causes, la mortalité cardio-vasculaire, et la survenue du 1er événement CV respectivement). Dans le groupe « biomarqueur bas », la pression artérielle est associée avec un risque plus élevé d’événements : HR pour 10mmHg supplémentaire 1,07 (IC 1,01 – 1,14), 1,10 (IC 0,96 – 1,25), et 1,04 (IC 0,96 – 1,13) pour la mortalité toute cause, mortalité cardio vasculaire, et premier événement CV respectivement.

À noter que les pressions artérielles plus basses étaient associées avec un risque accru d’événements dans les modèles stratifiés, y compris dans le groupe biomarqueur élevé.

L’auteur souligne une limitation de l’étude : les mesures de pression artérielle n’étaient pas standardisée.

Les auteurs concluent que la courbe en J observée pour l’association entre la pression artérielle et la survenue d’événements CV chez les patients hémodialysés est due à des facteurs confondants cardio-vasculaires subcliniques. Une stratification basée sur le taux de TnI et de NTproBNP pourrait aider à guider le traitement de la pression artérielle chez ces patients.


Visite médicale et ré-hospitalisation à 30 jours chez les patients hémodialysés


Kevin Erickson et al., Journ of the American Soc of Nephrol, Sept 2014, Vol 25 N°9, p 2077-2084.

Un des critères de bonne pratique est le taux de ré-hospitalisation à 30 jours. Les patients insuffisants rénaux chroniques terminaux sont à risque accru de ré-admission. Les auteurs ont étudié le lien entre la fréquence des visites médicales chez des hémodialysés sortis d’hospitalisation moins de 30 jours avant, et la probabilité de ré-admission. Ils ont utilisé un modèle de régression multivariable et les données d’hospitalisation pour estimer les économies potentielles générées. Il s’agit d’une étude américaine.

Dans la cohorte principale (n= 26 613), une visite supplémentaire par un médecin dans le mois suivant la sortie d’hospitalisation pouvait réduire le risque absolu de ré-admission de 3,5 % (95 % IC, 1,6 – 5,3 %). La réduction d’hospitalisation à 30 jours variait de 0,5 à 4,9 % dans quatre cohortes supplémentaires selon la densité de population autour du centre de dialyse, du statut public ou privé de la structure, et de l’éligibilité au système Medicaid. Au taux de remboursement courant Medicare, une visite supplémentaire dans le mois suivant la sortie d’hospitalisation conduirait à 31 370 hospitalisations de moins par an, soit 240 millions de dollars. En conclusion, une fréquence plus importante de visite des patients hémodialysés pourrait réduire le taux de ré-admission chez les hémodialysés.


Devenir de la dialyse péritonéale après transfert temporaire en hémodialyse pour péritonite.


Cho et al., Nephrol Dial and Transpl, 29(10) : 1940-1947, Sept 2014.

À ce jour, il n’existe pas de données sur le devenir des patients en dialyse péritonéale après transfert temporaire en hémodialyse pour péritonite. Il s’agit d’une étude de registre, portant sur les patients australiens incidents ayant présenté une péritonite (entre octobre 2003 et décembre 1011) en dialyse péritonéale.

Les patients étaient classés en trois catégories après une première péritonite: hémodialyse temporaire, hémodialyse permanente, ou pas de nécessité d’hémodialyse. Les facteurs indépendants de prédiction du transfert en hémodialyse et du retour secondaire en dialyse péritonéale étaient déterminés en analyse de régression multivariée. Une étude cas contrôle appariée était pratiquée pour comparer le pronostic clinique (retour définitif en DP, survie) entre les groupes.

Parmi les 3305 patients ayant développé une péritonite pendant l’étude, les auteurs ont relevé 553 (16,7 %) épisodes de transfert en hémodialyse, et 101 retours en dialyse péritonéale. Le transfert en hémodialyse était significativement associé au traitement de la péritonite (Odd ratio 11,45, 95 % IC, 14 – 18,36), et aux profils microbiologiques associés au taux de retrait de cathéter, soit modéré (20 – 40 %) ou élevé (> 40 %) (modéré : OR, 45, IC 1,89 – 3,17 ; élevé : OR 8,63, IC 6,44 – 11,57). Les cas contrôle appariés montrait des résultats comparables entre dialyse temporaire, permanente, ou pas d’hémodialyse en termes de survie (p= 0,28), survie censurée pour les décès (p=0,48) et survie sans péritonite (p=0,49).

Dans cette étude de registre observationnelle pour un premier épisode de péritonite, le transfert temporaire en hémodialyse n’était pas associé à un plus mauvais pronostic comparé au cas où l’hémodialyse avait été nécessaire (temporairement ou de façon définitive). Ainsi, le retour en dialyse péritonéale après transfert temporaire pour péritonite ne devrait pas être découragé.


Effet du pédalage intra-dialytique comparé au podomètre sur la fonction physique des patients hémodialysés : étude randomisée prospective


Clara Bohm et la. , NDT Sept 2014, 29(10) : 1947-1955.

Les patients hémodialysés ont généralement un niveau d’activité physique et une fonction physique faibles. Plusieurs essais ont montré une amélioration de ces paramètres avec la pratique physique. Le podomètre a été peu évalué chez les hémodialysés. Cet essai randomisé contrôlé compare ses effets au pédalage intra-dialytique , sur la fonction physique, l’activité physique, et la qualité de vie.

Soixante patients ont été randomisés en deux groupes. Le groupe ergomètre devait faire une séance de pédalage pendant 24 semaines en cours de dialyse. Le groupe podomètre devait suivre un programme à domicile sur la même durée. Le critère principal était la capacité aérobie (VO2 max, et test de marche de six minutes). Les critères secondaires étaient la force aux extrémités des membres inférieurs (teste assis-debout), la flexibilité, l’activité physique (accéléromètre), et la qualité de vie. Ces critères étaient évalués à 12 puis 24 semaines.

Les résultats sont une absence de différence significative sur la VO2max, ou le test de 6 minutes de marche entre les deux groupes. La force des membres inférieurs dans le groupe ergomètre s’est accrue de 10,2 à 11,4 (p<0,005), ainsi que dans le groupe podomètre (10,1 à 12,2, p<0,005). Le test de flexibilité s’est également significativement amélioré dans les deux groupes. Aucun changement significatif n’est observé pour les autres critères secondaires.

Le pédalage intra-dialytique et le podomètre programmé à domicile pendant 24 semaines ont amélioré plusieurs aspects de la fonction physique. Aucune de ces deux interventions n’a eu d’effet sur la capacité aérobie, ni sur la qualité de vie.


Impact de la warfarine sur la rigidité aortique chez les patients hémodialysés: une étude longitudinale


Fabrice Mac-Way et al., NDT Oct 1014, 29 (11) : 2113-2120.

La progression accélérée de la rigidité aortique chez les patients avec une insuffisance rénale chronique avancée est mal expliquée par les facteurs de risque cardio-vasculaire traditionnels. Les auteurs font l’hypothèse que le déficit en vitamine K pourrait résulter en une accélération de cette progression dans un milieu urémique pro-calcifiant .

Dix-huit patients hémodialysés sous warfarine (groupe HD)ont été appariés avec 54 patients hémodialysés sans warfarine (groupe contrôle). La rigidité aortique était déterminée par la vitesse de l’onde de pouls (VOP) carotido-fémorale à l’entrée dans l’étude, et après un suivi de 1,2 ans. Dans le groupe contrôle, le déficit spontané en vitamine K était pris en compte.

Initialement, les caractéristiques des deux groupes étaient similaires. La VOP a augmenté de 0,86 +/- 1,87 m/s dans le groupe contrôle, et de 2,24 +/- 2,68 m/s dans le groupe warfarine (p= 0,024). Après ajustement pour les facteurs confondants, le traitement par warfarine était indépendamment associé à la progression de la rigidité aortique (p=0,016). Le taux de progression était linéaire selon le statut vitamine K (déficit spontané) et le traitement par warfarine, suggérant qu’au moins une partie des effets étaient médiés par une moindre disponibilité de la vitamine K. Le HR du traitement par warfarine sur la mortalité était respectivement de 2,4 (p=0,006) en non-ajusté , et 2,53 (p=0,006) en ajusté.

Dans un modèle de Cox, l’âge, l’albuminémie, et une VOP> 13,8 m/s étaient des facteurs indépendants de mortalité, alors que l’utilisation de warfarine n’était pas retenue comme un facteur indépendant. Enfin, les patients-contrôle avec un déficit en vitamine K avaient une survie intermédiaire comparé aux contrôlex avec un statut élevé en vitamine K et aux patients sous warfarine (p=0,01).

Il s’agit de la première étude montrant une association temporelle entre la warfarine, le déficit fonctionnel en vitamine K, et la progression de la rigidité aortique chez les patients hémodialysés. Ces données suggèrent que le bénéfice cardio-vasculaire d’un traitement au long cours par warfarine devrait être réévalué dans cette population.


Survie comparée entre des patients incidents en hémodialyse et en dialyse péritonéale


Victoria A Kumar et al., Kidney Int, Nov2014, 86, 1016-1022.

Les auteurs ont cherché à comparer la survie parmi les patients incidents en dialyse péritonéale (DP), appariés avec des patients hémodialysés (HD). Les deux groupes devaient recevoir un suivi pré-dialyse, incluant la mise en place d’un accès permanent de dialyse. Les patients débutant l’hémodialyse et qui utilisaient un cathéter veineux central dans les premiers 90 jours de la technique étaient exclus. Une stratification dans un modèle de Cox était utilisée pour comparer la survie des patients en intention de traiter. Les patients étaient suivis depuis la première dialyse jusqu’au décès, et censurés à partir d’un des événements suivants : transplantation, décès, récupération de la fonction rénale, perdu de vue, ou fin d’étude. Au total, 1003 paires de patients ont été obtenues à partir de 11 301 patients incidents (10 298 HD et 1003 DP).

Le hasard ratio cumulé pour le décès à un an était de 2,10 (1,5 – 2,94) pour les patients HD par rapport aux patients DP.

Le risque cumulatif de décès était en faveur de la DP jusqu’à plus de deux ans de suivi, puis la différence se perdait. Le taux supérieur de décès dans le groupe HD ne peut pas être attribué à l’utilisation initiale d’un cathéter veineux central, ou à un manque de suivi pré-dialyse.

Infolettre N°5
Evaluation médico-économique

La Haute Autorité en Santé vient de publier les résultats de l’évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge des patients traités pour IRCT.

Nous vous présentons ci-dessous les conclusions issues du site de la HAS. Vous pouvez prendre connaissance de la totalité du rapport via le lien suivant : Rapport d’évaluation médico-economique IRCT

Rapport HAS évaluation médico-économique – Conclusions


La HAS et l’Agence de la biomédecine ont conduit une évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge des patients traités pour insuffisance rénale chronique terminale (IRCT).

L’objectif était d’évaluer l’impact clinique et économique de possibilités de changements dans la trajectoire de soins des patients entre différentes modalités de traitement de suppléance : hémodialyse en centre, en unité de dialyse médicalisée, en unité d’autodialyse, à domicile ; dialyse péritonéale automatisée (DPA) et dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) assistée ou non assistée par une infirmière ; transplantation rénale à partir de donneur décédé ou vivant.

L’évaluation s’est fondée d’une part, sur une étude de coût à partir des données de l’Assurance maladie et, d’autre part, sur un modèle alimenté par les trajectoires observées dans le registre français des traitements de suppléance de l’IRCT (REIN).

Ce modèle a permis d’évaluer l’efficience de différentes stratégies de prise en charge, en tenant compte des possibilités d’évolutions par rapport à la situation actuelle, en particulier le développement de la transplantation rénale, le développement de la prise en charge hors centre de dialyse et à domicile.

Les résultats de l’évaluation

L’évaluation médico-économique permet de comparer les stratégies de prise en charge selon une dimension clinique et économique. Dans cette étude, les différentiels d’espérance de vie estimés entre les stratégies comparées sur 15 ans étant très faibles, ils doivent, pour le moins, être interprétés avec précaution.

Dans la stratégie fondée sur les données observées, le coût moyen de prise en charge d’un patient en IRCT sur les 15 premières années après le démarrage d’un traitement de suppléance variait de 2736 € par mois pour les jeunes de 18 à 45 ans non diabétiques à 7045 € par mois pour les personnes âgées de plus de 70 ans diabétiques (coûts actualisés).

L’évaluation a montré que pour tous les groupes d’âge, les stratégies fondées sur le développement de la transplantation rénale sont efficientes par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées. Ce résultat confirme à partir de données françaises, les conclusions des études publiées dans d’autres pays.

Ainsi, une stratégie de développement de la transplantation à la fois à partir de donneurs décédés et vivants pour le groupe des patients âgés de 18-44 ans permettrait de diminuer les coûts de prise en charge de 400 € par mois, par patient (coûts actualisés).

Chez les patients de plus de 70 ans, le recours aux machines à perfusion offrant la possibilité d’utiliser des greffons de donneurs âgés avec de bons résultats, permettrait le développement de la greffe à partir de donneurs décédés et de diminuer les coûts de 400 à 800 € par mois par patient.

Les patients âgés de 45 à 69 ans est un groupe hétérogène dont l’accès à la greffe pourrait être amélioré à la fois à partir des donneurs décédés et des donneurs vivants, permettant une diminution du coût de prise en charge entre 300 et 400 € par mois par patient.

La rareté des greffons a justifié d’évaluer l’impact médico-économique de stratégies de dialyse avec des choix différents des pratiques observées dans les données du registre REIN et en explorant plusieurs pistes : développer l’autonomie, la proximité de l’offre par rapport au domicile et la diversité des modes de prise en charge.

Par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées, certaines sont efficientes dans tous les groupes d’âge de patients de plus de 45 ans : c’est le cas des stratégies « ambitieuses » fondées sur le développement conjoint de la dialyse péritonéale au démarrage et de l’hémodialyse hors centre dans les trajectoires des patients qui permettent de diminuer les coûts de prise en charge d’environ 300 à 400 € par mois par patient. Ces changements importants de pratiques posent cependant la question de la disponibilité et de la formation du personnel soignant à ces différentes techniques (en particulier des infirmières) et aussi, de l’impact organisationnel sur les offreurs de soins et de l’accès des patients à une offre de soins diversifiée.

Par ailleurs, par rapport à la stratégie fondée sur les pratiques observées à partir des données du registre REIN, la plupart des stratégies évaluées sont aussi efficaces et moins coûteuses :

  • Chez les patients âgés de 18 à 44 ans en attente de transplantation et pour les patients ayant fait le choix d’un traitement à domicile, les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale non assistée seraient intéressantes à développer, leur coût étant inférieur à celui de la stratégie observée. Chez ceux qui n’ont pas été greffés lorsque le transfert en hémodialyse est nécessaire, les stratégies envisageaient l’hémodialyse à domicile ou l’autodialyse dans la trajectoire afin de maintenir l’autonomie des patients et la prise en charge à domicile pour ceux qui le souhaitent. Les gains de telles trajectoires sont d’environ de 50 à 100 € par mois par patient, en raison d’un accès à la greffe rapide des patients jeunes et donc d’une durée limitée passée en dialyse.Dans ce même groupe d’âge, chez les patients qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être traités à domicile, les stratégies de prise en charge favorisant l’autodialyse sont moins coûteuses (environ 200 € par mois par patient) ; de ce fait, l’accès à cette offre de soins doit être maintenu voire développé.
  • Chez les patients d’âge intermédiaire (45-69 ans) qui ont fait le choix d’un traitement à domicile, les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale non assistée ont un coût inférieur à celui de la stratégie observée. Lorsque le transfert en hémodialyse est nécessaire, ces stratégies envisageaient soit l’autodialyse, soit l’UDM dans la trajectoire du patient afin de maintenir si possible le plus longtemps possible l’autonomie des patients. Le différentiel de coût est d’environ 100 € par mois par patient en raison du temps total passé en dialyse péritonéale qui reste limité.Pour ceux qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être traités à domicile, les stratégies de prise en charge favorisant selon l’état clinique l’autodialyse puis l’UDM ou l’UDM puis le centre permettent de diminuer les coûts de l’ordre de 200 € par mois par patient.
  • Chez les plus de 70 ans, pour les patients ayant fait le choix d’un traitement à domicile, les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale assistée par une infirmière ont un coût inférieur à celui de la stratégie observée. Lorsque le transfert en hémodialyse est nécessaire, ces stratégies envisageaient l’hémodialyse en UDM dans la trajectoire du patient. Le différentiel de coût attendu par rapport à la stratégie observée est d’environ de 50 à 100 € par mois par patient en raison du coût de l’assistance, cependant indispensable pour la plupart de ces patients.
  • Chez les plus de 70 ans qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être traités à domicile, les stratégies de prise en charge favorisant l’UDM avec un retour préparé en hémodialyse en centre au-delà de 5 ans sont moins coûteuses (environ 300 € par mois par patient).

Certaines stratégies novatrices comme l’hémodialyse quotidienne à bas débit de dialysat ou le recours à la télémédecine dans l’organisation des soins n’ont pu être simulées en l’absence de données mais méritent d’être considérées car elles privilégient le maintien à domicile ou l’autonomie ou la proximité de la prise charge.

Infolettre N°5
Hommage au Dr Slingeneyer

Par le Pr Professeur Charles Mion.


Alain Slingeneyer est mort le 8 novembre 2014 au matin après 8 mois d’une « lutte contre le crabe », selon ses propres termes, combat qu’il a mené avec courage et ténacité, sachant dès le début quelle en serait la fin. Cette volonté de survivre malgré le pronostic fatal établi dès que le mal fut détecté, illustre cette âme de combattant qui habitait Alain et qui s’est exprimée tout au long de sa carrière dans l’extrême dévouement qu’il portait à ses patients.

Venu me rejoindre en 1974 à l’hôpital Saint Eloi au Service du traitement de l’insuffisance rénale (STIR), il acheva la transition en cours de la dialyse péritonéale par ponction répétée à la DP intermittente avec cathéter de Tenckhoff. C’est lui qui finalisa en collaboration avec les Ets Villevieille la mise au point d’un distributeur automatique de liquide de dialyse, utilisant les bidons de 10 litres préparés à Tours par le laboratoire « La Pharmacotechnie ». Cet appareil connut une certaine diffusion sous la marque « Capucine ». Cette technique, alors innovante, permit le développement d’un programme de DP à domicile qui contribua largement à la prise en charge des patients âgés que le nombre insuffisant de postes d’hémodialyse en centre excluaient de l’accès à un traitement de suppléance. Passionné par la mise en œuvre de ce programme et par sa croissance rapide, il s’attacha à en maîtriser tous les aspects techniques : il se forma aux côtés du Professeur Michel Balmès à la pose du cathéter péritonéal, technique dont il devint un expert reconnu.

En 1976, la Caisse Régionale de l’Assurance Maladie mit à notre disposition des locaux pour créer un centre d’éducation et de repli dans la Clinique du Mas de Rochet récemment construite. Cette structure comptait une douzaine de lits, ce qui permit de répondre aux besoins d’un nombre toujours croissant de patients pour lesquels les locaux du STIR ne disposaient d’aucun moyen d’accueil ; ce fut une base opérationnelle efficace dont Alain sut tirer le meilleur parti malgré l’effectif limité de l’équipe soignante. Avec le recul du temps, on peut regretter que la localisation extrahospitalière de ce centre ait contribué à séparer « l’expert en DP » que fut Alain des membres de l’équipe néphrologique peu à peu constituée à partir de 1980 à l’hôpital Saint Charles puis complétée en 1984 à l’hôpital Lapeyronie.

Toujours en quête de progrès, il se lança avec passion dès 1978 dans l’évaluation de la DPCA, d’autant plus qu’il acceptait mal les limites d’efficacité de la DP intermittente. Après l’échec d’une connexion utilisant un filtre bactériologique pour prévenir la péritonite de DPCA, Slingeneyer étudia et compara les divers modèles de connecteurs ; il collabora avec plusieurs laboratoires pour améliorer les systèmes de connexion et augmenter la sécurité des manœuvres de branchement des poches. Son enthousiasme et sa persévérance dans l’éducation des patients lui permirent d’obtenir les taux les plus bas d’infection péritonéale.

Travailleur inlassable, Slingeneyer eût très tôt le souci de collecter et de publier les données cliniques et biologiques de nos patients, ce qui nous permit de faire connaître l’expérience montpelliéraine de DP en France et à l’étranger. Au sein de ces diverses instances scientifiques, il acquit une notoriété largement méritée qui l’amena à participer à plusieurs études multicentriques, et à devenir un consultant respecté, sollicité tant par des confrères néphrologues pour des problèmes cliniques que par les services de recherche et de développement de divers laboratoires pour tester les innovations techniques (connexions, générateur Physiocontrol, machines pour DPA) ou les nouvelles formules de liquide de dialyse.

Un épisode particulièrement douloureux a marqué le début des années 80. La survenue de plusieurs cas de péritonite sclérosante chez des patients bien adaptés à la DP intermittente fit planer un doute sur la possibilité de continuer l’indication de cette technique. Grâce à une étude épidémiologique conduite par l’EDTA, l’une des causes principales de cette complication gravissime fut mise en évidence : c’était l’acétate contenu dans le liquide utilisé par notre équipe. Le recours à des solutions contenant du lactate élimina définitivement cette complication redoutable.

Le rappel succinct du parcours professionnel d’Alain serait bien incomplet si j’oubliais de dire quel médecin il fut pour ses patients. Si on a pu parler de sacerdoce à propos de sa pratique médicale, je mettrais plutôt l’accent sur une véritable passion qui l’amenait à établir avec chacun des patients un lien affectif très fort. Apprendre à un malade à se traiter lui-même et l’installer à domicile était de sa part un engagement à une disponibilité totale allant au-delà de la relation patient-malade habituelle. Chaque dialysé savait qu’il pouvait compter sur Alain quelles que soient les circonstances, le lieu, le jour ou l’heure, et cette proximité chaleureuse, ressentie comme une garantie par les malades, a été un des éléments du succès du programme de DP dont il eu la charge au sein de l’Association pour l’Installation à Domicile des Epurations Rénales (AIDER).

Pour conclure, j’ajouterai que le caractère passionné d’Alain s’est aussi manifesté dans sa vie professionnelle. Son perfectionnisme dans la mise en œuvre des diverses techniques de DP n’a jamais été remis en cause et l’a conduit à un certain isolement par rapport aux autres membres de l’équipe néphrologique montpelliéraine, isolement facilité par la distance séparant le service de néphrologie du centre d’éducation et de repli. Cette distance, qui fut initialement géographique, se doubla au fil des ans d’une divergence marquée entre l’équipe hospitalo-universitaire et Alain quant à la place que la DP doit occuper dans un programme de traitement de l’IRC. C’est avec tristesse que je mentionne ces faits : ils font partie de notre histoire. Cette histoire, Alain et moi l’avons partagée pendant -5 ans et j’ai été parfois amené à en être le modérateur. Malgré les inévitables difficultés survenues au cours d’une si longue collaboration, difficultés qui n’étaient pas toujours de son fait, Alain restera pour moi ce collaborateur ardent, médecin passionné de perfection thérapeutique, totalement dévoué à ses patients, d’une amitié toujours fidèle au-delà même de désaccords passagers. Que là où il est, il puisse trouver le repos après toutes ces années de combat au service de ses malades !

Infolettre urgente exceptionnelle



Infolettre urgente exceptionnelle commune aux deux sociétés savantes compte tenu de lourdes menaces qui pèsent sur la qualité de la dialyse en France.
Aussi disponible en format pdf :

Société de Néphrologie
Société Francophone de dialyse

Chers collègues,

Nous souhaitons vous alerter au sujet de projets préoccupants de la DGOS (Direction générale de l’offre des soins du ministère de la Santé) qui touchent la qualité de la dialyse en France.

Nous avons été invités à participer le 13 octobre et le 20 novembre 2014 à un groupe de travail intitulé « simplification de la dialyse ».
Ce groupe de travail comprend la Société Francophone de Dialyse, la Société de Néphrologie, le syndicat des néphrologues exerçant en secteur associatif, le syndicat des néphrologues libéraux, la FNAIR, RENALOO, La Ligue Rein et Santé, la FEHAP, l’AFIDTN, la Fondation du Rein et la FHP-Dialyse.

Le travail de ce groupe a principalement consisté à examiner différentes propositions de la Fédération de l’Hospitalisation Privée -Dialyse (FHP-dialyse) visant à remettre en cause les décrets de 2002 sur le traitement de l’insuffisance rénale chronique.

Une des principales mesures proposées par la FHP-dialyse consiste à remettre en cause le nombre d’infirmiers dans les établissements pratiquant l’hémodialyse.
Ce projet de modification est le suivant :

Réglementation actuelle Nouveau texte proposé
Tous les actes de soins nécessaires à la réalisation de chaque séance de traitement des patients hémodialysés en centre sont accomplis par l’équipe de personnel soignant. Tous les actes de soins nécessaires à la réalisation de chaque séance de traitement des patients hémodialysés en centre sont accomplis par l’équipe de personnel soignant.
Le nombre des infirmiers ou infirmières ainsi que le nombre d’aides-soignants sont adaptés aux besoins de santé des patients, à la nature et au volume d’activité effectués, et aux caractéristiques techniques des soins dispensés.
Cette équipe, dirigée par un cadre infirmier, ou par un infirmier ou une infirmière, assure la présence permanente en cours de séance d’au moins un infirmier ou une infirmière pour quatre patients et un aide-soignant ou une aide-soignante, ou éventuellement d’un autre infirmier ou d’une autre infirmière pour huit patients. Cette équipe, placée sous l’autorité d’un cadre infirmier, ou d’un infirmier ou une infirmière, assure la présence permanente en cours de séance, en moyenne et en équivalent temps plein, calculé sur l’année, d’au moins un infirmier ou une infirmière pour quatre patients et d’un aide-soignant ou une aide-soignante, ou éventuellement d’un autre infirmier ou d’une autre infirmière pour huit patients.

L’ensemble des participants du groupe de travail s’est formellement opposé à la nouvelle rédaction proposée, en dehors de la FHP-dialyse qui est à l’origine du nouveau texte. Vous trouverez

en annexe la lettre que la SN et la SFD ont adressée à la DGOS
en réponse à cette nouvelle rédaction.

Cependant, lors de la réunion qui s’est tenue jeudi 20 novembre, la DGOS nous a laissé entendre que les différents avis exprimés seraient transmis à un groupe de travail global du ministère de la santé sur la « simplification administrative » et que seul ce groupe de travail serait habilité à trancher entre les différentes propositions. Seules les Fédérations Hospitalières participent à ce groupe. Ainsi, seules les directions d’établissements seront représentées.

Ainsi, il apparait que l’avis quasi-unanime des acteurs de la dialyse (professionnels de santé et associations de patients) risque de ne pas être entendu. Un des points essentiels des décrets de 2002 sur le traitement par dialyse risque d’être remis en cause.

Il nous parait fondamental que les néphrologues se préparent rapidement à une mobilisation pour préserver les décrets de 2002. Les néphrologues doivent se tenir aux côtés des patients et des soignants pour préserver la qualité du traitement par hémodialyse. La modification des décrets telle qu’elle est proposée aboutirait à accepter que dans les centres ou dans les Unités de dialyse médicalisée, un infirmier soit obligé d’assurer la prise en charge simultanée de plus de quatre séances de dialyse pendant de longues périodes chaque année, en particulier pendant les périodes de congés. Cela est totalement inacceptable au moins pour deux raisons. Tout d’abord, les risques liés au traitement par hémodialyse n’ont pas diminué depuis 2002. L’existence du circuit sanguin extra-corporel demande toujours la même attention. Ensuite la charge de travail liée aux soins a augmenté depuis 2002, avec un nombre croissant de patients atteints de comorbidités multiples et porteurs de cathéters d’hémodialyse. Le concept d’effectifs soignants « en moyenne et en équivalent temps plein, calculé(s) sur l’année » n’a pas de sens pour une activité aussi technique que l’hémodialyse.

Nous vous tiendrons au courant au cours des jours qui viennent de l’évolution de ces projets et d’éventuelles actions que nous pourrions être amenés à entreprendre.

Le 24 novembre 2014

Pr Philippe Brunet, Président de la Société Francophone de Dialyse

Pr Bruno Moulin, Président de la Société de Néphrologie

Pr Christian Combe, Vice-Président de la Société de Néphrologie

Et les membres des bureaux des deux sociétés :

Dr Agnès Caillette-Beaudoin, Dr Jacques Chanliau, Dr Wallid Arkouche, Dr José Brasseur, Pr François Vrtovsnik, Dr Philippe Giaime, Dr Jean-Pierre Juquel, Dr Pierre Bataille, Pr Dominique Joly