Infolettre N°4
Éditorial

Chers amis,


SFD 2014

L’Université d’été de la SFD approche. Elle aura lieu à Nice les 26 et 27 juin, sur le thème du « Parcours de soins du sujet en insuffisance rénale avancée ». Venez vous mettre à jour sur les différentes recommandations concernant la prise en charge (quand commencer la dialyse, quelles techniques de suppléance faut-il proposer, place de la transplantation, de la dialyse péritonéale, de l’hémodialyse, information et accompagnement des patients). Pensez à vous inscrire (http://www.sfdial-congres.fr/).

Une session de développement professionnel continu (DPC) est prévue dans le cadre du programme.

Concernant l’actualité hexagonale, le comité national de suivi des érythropoïétines (EPO) s’est réuni pour la première fois le 5 mai 2014 au ministère de la Santé à Paris. Les documents présentés lors de la réunion, sont disponibles dans la rubrique  » CN de suivi des EPO  » de cette infolettre.

Enfin, pour la première fois, la Société de Néphrolologie et la Société Francophone de Dialyse vont organiser dans le cadre de la prochaine réunion commune 3 grandes sessions de DPC avec des parcours différents : glomérulopathie, dialyse, et transplantation, du lundi 29 septembre après-midi au mardi 30 septembre 16H (http://www.nephro2014.org/DPC.htm).

Les participants pourront mettre à jour leurs connaissances de façon complète dans un des grands domaines de la discipline. Nous vous encourageons vivement à vous inscrire à l’une de ces sessions (http://www.nephro2014.org/inscription.htm)

amicalement

Philippe Brunet

Infolettre N°4
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.



Pronostic des grossesses en fonction du moment où débute la dialyse.


Shilpanjali Jesudason et al., CJASN janvier 2014.

La grossesse chez les patientes insuffisantes rénales chroniques terminales est peu courante et peut s’avérer risquée pour la mère et l’enfant. Cette étude décrit une série de grossesses chez des patientes insuffisantes rénales chroniques, selon que la dialyse a ou pas débuté, et étudie le pronostic maternel et fœtal.

Il s’agit d’une étude de registre australienne et néo-zélandaise, conduite entre 2001 et 2011, ayant étudié 77 grossesses chez 73 femmes. Parmi elles, 53 grossesses ont eu lieu après la mise en dialyse, et 24 grossesses avant le début des séances.

Le taux global de grossesse à terme était de 73 %. Pour grossesses arrivant au-delà de 20 semaines, le taux de naissance à terme était de 82 %. Les patientes qui avaient conçu avant la dialyse avaient un taux de naissances significativement supérieur (91 % vs 63 %, p=0,03), mais les enfants avaient un poids et un âge gestationnel similaire.

Cette différence entre le taux de naissance à terme est essentiellement due à des grossesses se terminant avant la 20ème semaine, surtout chez les patientes déjà dialysées.

Parmi les grossesses au-delà de 20 semaines, le taux de survie était plus élevé, y compris chez les patientes non encore dialysées (91 % vs 76 %, p=0,28).

Globalement, l’âge moyen de gestation était de 33,8 semaines, le poids moyen de naissance de 1750 g,. Plus de 40 % des grossesses ont atteint une durée de gestation supérieure à 34 semaines. La prématurité à moins de 28 semaines était de 11,4 %. La survie à 30 jours du nouveau-né était de 98 %. Les auteurs concluent que les patientes porteurs d’une insuffisance rénale chronique et conduisant une grossesse avant leur mise en dialyse avaient plus de chances de mener leur grossesse à terme, même si cela restait des grossesses à risque.


Taux de fracture chez les patients hémodialysés: évolution en 1992 de 2009


John Wagner et al. NDT janvier 2014


USRDS

Site de l’USRDS

http://www.usrds.org/

Les fractures sont une cause importante de morbidité chez les patients hémodialysés. Il y a eu de nombreuses avancées dans le traitement des troubles minéraux osseux depuis les 20 dernières années. Cette étude se propose de déterminer si cette amélioration du traitement médical a permis une diminution du nombre de fractures.

Il s’agit d’une étude du registre USRDS.

L’objectif principal était le nombre de fractures nécessitant une hospitalisation. Le taux de fracture pour 1000 patients-années était calculé entre 1992 et 2009. Les patients hémodialysés depuis moins de trois mois étaient exclus de l’étude.

Les résultats montrent que l’incidence des fractures de hanche et vertébrale ont augmenté de 12,5 fractures pour 1000 patients-année en 1992 à 25,3 pour 1000 patients-années en 2004 (P < 0,0001). Les fractures de bras et de jambes ont augmenté de 3,2 en 1992 à 7,7 pour 1000 patients-années en 2009 (p<0,0001). Cette augmentation importante du taux de fracture de hanche et des vertèbres touche notamment les patients blancs de plus de 65 ans. Après 2004 l’incidence de ces taux de fracture s’est stabilisée puis a lentement décliné, mais pas de façon significative.

Les auteurs concluent que le taux de fracture est resté inchangé entre 1992 et 2004, puis s’est stabilisé. Les fractures touchent en particulier les sujets blancs de plus de 65 ans.


Les critères actuels de dépistage et de traitement des sténoses de fistules artério-veineuses doivent-ils être reconsidérés ?


Nicola Tessitore et al., NDT janvier 2014

Les recommandations de suivi des accès vasculaires proposent que les fistules présentant une dysfonction et un débit sanguin inférieur à 300 – 500 mL/mn bénéficient d’une recherche de sténose et d’un éventuel traitement. Les sténoses significatives (> 50 %) peuvent également être détectées sur les fistules bien fonctionnelles avec un débit supérieur à 500 mL/mn. En revanche on ne sait pas s’il est utile de corriger ces sténoses.

En octobre 2006, une étude ouverte randomisée et contrôlée a été mise en place pour étudier les patients porteurs de fistule avec une sténose sub-clinique et un débit supérieur à 500 mL/mn, pour voir si la réparation élective permettait d’améliorer le pronostic de ces voies d’abord (thrombose , pré-thrombose nécessitant une fistulographie ). Les auteurs ont également regardé le rapport coût – efficacité. Par rapport à une action en cas de débit inférieur et 400 mL/mn . Les auteurs rapportent leur analyse intérimaire chez 58 patients (30 contrôles et 28 traités).

Le traitement a permis d’obtenir un risque relatif diminué à 0,47 pour la perte de fonction de l’accès (p=0,09), 0,37 pour la thrombose (p= 0,033) et 0,36 pour la perte définitive de l’accès (p= 0,041). Dans cette étude en analyse intérimaire, il n’y a pas eu de différence de coût entre les deux stratégies.

Les auteurs concluent de leurs données intérimaires que la réparation élective des fistules présentant une sténose subclinique avec un débit supérieur à 500 ml par minute est à la fois efficace sur la thrombose et la perte de l’excès, et n’induit pas de coûts supplémentaires. Les données finales sont attendues mais seraient de nature à rediscuter les recommandations.


Traitement de l’hypertension chez l’hémodialysé par atenolol ou lisinopril: essai randomisé contrôlé


Agarwal R et al., , Nephrology Dialysis and Transplantation Mars 2014

Cette étude se propose de déterminer, chez les patients hémodialysés, si les bêtabloquants sont supérieurs aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion pour le traitement de l’hypertrophie ventriculaire gauche.


Molécule lisinopril

Structure chimique du

lisinopril.

Il s’agit d’une étude randomisée contrôlée, ouverte, comparant le lisinopril (n=100) et l’aténolol (n=100), chacun étant administré trois fois par semaine après la séance de dialyse. La pression artérielle, surveillée par mesure ambulatoire de façon mensuelle, était inférieure à 140/90 mmHg à l’aide de traitements, d’ajustement du poids sec et de la restriction sodée. L’objectif principal était la modification de la masse ventriculaire gauche à l’entrée dans l’étude et à 12 mois.

À l’entrée dans l’étude, la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 44 heures était similaire dans les deux groupes, et s’est améliorée également de manière similaire . Cependant, le contrôle de la pression artérielle dans le groupe lisinopril a nécessité un nombre plus important de traitements et une réduction plus importante du poids sec. Le groupe de surveillance de données de sécurité a recommandé l’arrêt précoce de l’étude pour des motifs cardio-vasculaires. En effet les événements cardio-vasculaires sévères dans le groupe atenolol sont survenus chez 16 patients (soit 20 événements), et dans le groupe lisinopril chez 28 patients (soit 43 événements), correspondant à un ratio de taux d’incidence (IRR) de 2,36 (intervalle de confiance 1,36 – 4,23, p=0,001).


Molécules de l'aténolol

Structure chimique

de l’aténolol.

Les effets secondaires sévères combinés (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, décès cardio-vasculaires) sont survenus dans le groupe atenolol chez 10 patients (11 événements) et dans le groupe lisinopril chez 17 patients (23 événements), soit un IRR à 2,29 (p= 0,021).

Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque étaient également plus importantes dans le groupe lisinopril (IRR 3,13, p=0,021). Les hospitalisations toutes causes étaient également plus importantes dans le groupe lisinopril (IRR 1,61, intervalle de confiance 1,18 – 2,19, p=0,002). L’hypertrophie ventriculaire gauche s’était améliorée avec le temps, sans différence retrouvée entre les deux traitements.

Les auteurs concluent que chez les patients hémodialysés, hypertendus avec une hypertrophie ventriculaire gauche, le traitement par atenolol semble supérieur au lisinopril en prévention des événements cardio-vasculaires et des hospitalisations.


Hémodialyse chez les patients traités par anticoagulants oraux: devons-nous hépariniser ?


Thierry Krummel et al., NDT Avril 2014

L’anticoagulation dans le circuit d’hémodialyse chez les patients traités par anticoagulant oraux pose le problème d’additionner un risque hémorragique. Les quelques données disponibles suggèrent que la diminution ou même à l’arrêt de l’héparinisation est possible et que la membrane HeprAN (recouverte d’héparine) peut faciliter ce type de protocole. L’objectif de cette étude est d’évaluer le besoin d’anticoagulation additionnelle chez les patients prenant des anticoagulants oraux au long cours, en fonction du type de membrane utilisée.

Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, en crossover, chez des patients hémodialysés et sous anticoagulant oraux. Chaque patient a bénéficié de quatre séances d’hémodialyse avec deux membranes différentes (HeprAN ou Polysulfone) et avec ou sans enoxaparine. La coagulation était évaluée cliniquement selon le besoin d’arrêt prématuré de la séance, ou par la visualisation de cailleaux (échelle de Janssen). Les marqueurs activateurs de la coagulation étaient également mesurés : D-dimères, prothrombine fragments 1 et 2, complexes thrombine-antithrombine, inhibiteur du facteur tissulaire, et PF4.

Dix patients ont été inclus (4 hommes, 6 femmes, âge moyen 63+/- 15 ans). Aucune des 40 sessions de dialyse ne s’est terminée de manière prématurée. Les scores de caillotage étaient similaires que ce soit avec ou sans enoxaparine. De la même manière, les scores étaient similaires quel que soit la membrane utilisée (polysulfone ou HepraAN). Il n’y avait pas de différence significative concernant les marqueurs d’activation de la coagulation. Cependant, l’efficacité de la dialyse était significativement meilleure avec une membrane polysulfone (1,58 vs 1,43, p=0,02).

Les auteurs concluent qu’une hémodialyse sans héparine additionnelle chez un patient déjà sous anticoagulants oraux, est possible sans risque de coagulation du circuit. Par ailleurs, la membrane HeprAN ne semble pas à apporter de bénéfices comparé à une polysulfone.

Infolettre N°4
Comité national de suivi des EPO

Par le Pr Philippe Brunet, président de la Société Francophone de Dialyse.


Le comité national de suivi des érythropoïétines (EPO) s’est réuni pour
la première fois le 5 mai 2014
au ministère de la Santé à Paris. Pendant une matinée, des méthodes de suivi du traitement de l’anémie ont été présentées par différents acteurs avec principalement :

  • Le registre REIN (agence de la Biomédecine)
  • Les indicateur IPAQSS (Haute Autorité de Santé)
  • La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM)
  • Les associations de patients FNAIR et RENALOO

Vous trouverez en particulier le plan proposé par la CNAM qui va mettre en place un suivi trimestriel des dépenses d’EPO en ville et à l’hôpital ainsi qu’une action d’accompagnement auprès des professionnels de santé, basée sur la fiche de bon usage du médicament publiée par la HAS sur l’EPO :

Infolettre N°3



Au sommaire de l’infolettre N°3 les rubriques : Une période difficile pour la dialyse en France (éditorial), un hommage à Stanley Shaldon, les actualités en néphrologie, des nouvelles du soutien à la recherche en néphrologie, les actualités règlementaires : Circulaire du 24 janvier 2014 et les prochains rendez-vous à ne pas manquer.

Sommaire

Infolettre N°3
Éditorial

Une période difficile pour la dialyse en France


Pr Philippe Brunet et le CA de la SFD.

Les membres non français de la SFD nous pardonneront de centrer cet éditorial sur les problèmes français. Nous souhaitons revenir sur les défis qui sont lancés depuis quelques années aux centres de dialyse.

La qualité de la prise en charge de l’insuffisance rénale avancée est bonne en France, mais il faut encore l’améliorer. Si l’on prend seulement l’exemple de l’accès à la dialyse péritonéale ou à la transplantation rénale, les améliorations nécessitent des efforts considérables de la part de certaines équipes.

Depuis quelques années, nos collègues transplanteurs nous disent qu’il faut davantage inscrire les patients sur la liste d’attente de transplantation car les indications de transplantation s’élargissent. C’est un message qui est très bien reçu par les centres de dialyse. Mais il ne faut pas sous-estimer le travail que représente pour un centre de dialyse l’inscription d’un malade sur la liste d’attente.

Nos collègues leaders en dialyse péritonéale nous incitent également à proposer cette technique de façon systématique à nos patients, afin de leur donner un choix véritable. Aujourd’hui, la dialyse péritonéale est arrivée à maturité. C’est une magnifique technique pour favoriser l’autonomie des patients. Mais il ne faut pas non plus sous-estimer le travail que représente le démarrage d’une activité de DP dans une équipe qui n’en fait pas.

Face à ces défis, l’effort fait pour soutenir le travail des équipes de dialyse ne doit pas se relâcher. La qualité de prise en charge dans les centres de dialyse doit augmenter. Les centres doivent prendre en charge tous les aspects du traitement de l’insuffisance rénale avancée.

Les centres de dialyse doivent être soutenus par tous : par les néphrologues eux-mêmes, mais aussi par les patients et les associations de patients, et évidemment par le ministère de la santé et ses agences.

Des désaccords sont survenus récemment entre les représentants des néphrologues et les représentants des associations de patients (FNAIR et RENALOO) sur la question du remboursement de l’EPO en dialyse. Ces désaccords sont inquiétants. Ils sont contre-productifs et stupides. Ils risquent d’aboutir finalement à une diminution des moyens donnés à la dialyse en France. Espérons que ces désaccords ne seront que transitoires.

Nous plaidons ici pour un regroupement de tous pour soutenir les efforts en vue d’améliorer encore la qualité de la prise en charge de l’insuffisance rénale avancée par les centres de dialyse : hémodialyse, dialyse péritonéale, accès à la transplantation, accompagnement du traitement conservateur… On ne doit pas opposer ces traitements. Ils sont complémentaires. Tout patient, à différents moment de sa vie, peut bénéficier de l’une ou l’autre thérapeutique. Nous ferons tout ce qui est possible pour favoriser un dialogue et un travail constructif entre les différents acteurs de l’insuffisance rénale chronique avancée.

Infolettre N°3
Hommage à Stanley Shaldon

STANLEY SHALDON, 1931-2014.


Par Guy Laurent, Tassin-la Demi Lune, et Charles Mion, Montpellier.

Stanley Shaldon était notre ami. C’était une personnalité marquante du monde de la dialyse, tant par ses contributions au développement de l’hémodialyse de suppléance que par sa participation aux travaux des sociétés scientifiques où il donnait la mesure de ses vastes connaissances et où son sens critique était toujours respecté et parfois redouté. Son décès récent à l’âge de 83 ans nous incite à rappeler quel fut son parcours professionnel tout en évoquant quelques souvenirs personnels.


Photo Stanley Shaldon

Stanley Shaldon reçoit une sculpture faite par l’artiste

Beate Schroedl-Baurmeister au cours du congrès de

l’International Society of Blood Purification en 2004

En 1957, Stanley Shaldon devint membre du département de médecine interne, à orientation hépatologique, dirigé par le Professeur Sheila Sherlock au Royal Free Hospital de Londres. En septembre 1960, il assista à Evian au 1er congrés de la Société Internationale de Néphrologie. Deux présentations l’impressionnèrent particulièrement : celle de Nils Alwall, de Stockolm, sur la correction de la surcharge hydro-sodée par l’ultrafiltration, et celle de Belding H. Scribner, de Seattle, sur le shunt artério-veineux permettant la répétition à long terme des séances d’hémodialyse chez l’insuffisant rénal chronique ; Scribner avait aussi insisté sur l’importance du contrôle du volume extra-cellulaire pour la correction de l’hypertension artérielle chez ses patients. De retour à Londres sa vocation de néphrologue hémodialyseur était née et il put créer une section de dialyse au sein du département de médecine avec l’accord du Professeur Sherlock.

Ayant rencontré beaucoup de difficultés pour obtenir l’aide des chirurgiens pour la mise en place de canules artérielle et veineuse pour les séances de dialyse dans l’insuffisance rénale aigüe, Stanley Shaldon mit au point un accès vasculaire temporaire facile à mettre en place par les membres de son équipe : il s’agissait d’un cathéter implanté dans la veine fémorale et poussé jusqu’à la veine cave où le sang pouvait être pompé. Cette technique, simple à mettre en œuvre, eut un grand succès et est encore aujourd’hui, avec le « Shaldon catheter », une voie d’accès vasculaire de référence pour l’hémodialyse aigüe.

Confronté au problème de l’insuffisance rénale chronique au stade ultime dans un contexte de manque de personnel soignant et de limitation des moyens techniques, Shaldon demanda à ses tout premiers patients de prendre une part active à la conduite de leur traitement. Ses résultats en ce domaine furent publiés dès 1963.

Cette expérience, très innovante pour l’époque, réalisée au Royal Free Hospital fut le point de départ d’un programme d’hémodialyse à domicile avec l’installation d’un premier patient en 1965. Le cathéter fémoral en implantation prolongée qui avait été utilisé en 1963 chez son premier patient autonome, avait été abandonné suite à la survenue d’embolies pulmonaires malgré un système d’irrigation permanente du cathéter avec de l’héparine. Quand Cimino et Brescia publièrent leur travail sur la fistule artério-veineuse, c’est ce mode de connexion vasculaire que Stanley choisit pour éviter les inconvénients du shunt de Scribner qui comportait des risques d’infection locale et de thromboses répétées. L’importance attachée par Shaldon à l’éducation rigoureuse du malade lui-même comme seul responsable de son traitement, même si l’aide du conjoint était possible, fut un des éléments majeurs du succès de son programme d’hémodialyse à domicile. En 1968, à l’occasion du congrès de l’EDTA qui se tenait à Dublin, nous sommes aller visiter un de ses premiers malades, fermier installé au sud de l’Angleterre, qui inséra lui-même les aiguilles dans sa fistule devant nous indiquant ainsi le degré d’autonomie qu’il avait atteint ; pour éviter le risque d’embolie gazeuse, Shaldon exigeait que l’ensemble du circuit sanguin soit en pression positive : dans ce but, il avait fait placer le lit à 2 mètres du sol et le patient y accédait avec une échelle !


Photo les treize chanceux, 1965

La photo de 1965 des « treize chanceux » traités par hémodialyse à long terme au Royal Free Hospital

de Londres avec leur néphrologue Stanley Shaldon assis au centre

Très rapidement, le caractère intransigeant de Stanley devint incompatible avec les contraintes hospitalières ce qui le conduisit à créer en 1966 le National Kidney Center, dont il disait fièrement que c’était le seul centre d’hémodialyse privé de Grande Bretagne, pays où tout ce qui touchait à la santé était développé exclusivement dans le cadre public très bureaucratique du National Health Service. Cette structure extrahospitalière consistait en une pièce aménagée comme un salon créant une ambiance domestique, facteur important pour convaincre les patients en cours d’éducation que l’hémodialyse pouvait être réalisée en toute sécurité en dehors de l’hôpital.

Cette non appartenance du National Kidney Center au système officiel de santé eut pour conséquence inattendue une difficulté d’approvisionnement en sang conservé pour les transfusions qui faisaient alors partie du traitement standard de l’anémie de l’insuffisant rénal dialysé. Cette difficulté incita Stanley à arrêter les transfusions et à préconiser une politique rigoureuse d’économie du sang. Il enseigna aux patients une technique méticuleuse de restitution du sang en fin de dialyse et il diminua la fréquence des prélèvements sanguins destinés aux analyses biologiques. Ce qu’il observa fut que l’anémie se maintint à un niveau tolérable pour les patients et qu’après quelques semaines le taux d’hémoglobine augmentait progressivement avec correction partielle et même parfois totale de l’anémie. Ce travail de Stanley Shaldon sur l’anémie de l’insuffisant rénal chronique hémodialysé fut un progrès remarquable du traitement de suppléance au début des années 70, époque où l’érythropoïétine n’était pas encore disponible : Jo Eschbach, de l’équipe de Scribner à Seattle, poursuivait ses recherches sur l’anémie du dialysé, mais il fallut attendre 1985 pour que ses travaux aboutissent à l’utilisation clinique de l’érythropoïétine. La restriction transfusionnelle recommandée par Shaldon fut d’autant mieux acceptée que les dangers des transfusions devinrent évidents avec la survenue de plusieurs épidémies d’hépatite B avec nombreux cas d’hépatite maligne mortelle parmi le personnel soignant et les malades(les marqueurs des virus de l’hépatite n’avaient pas encore été identifiés) et la mise en évidence de cas d’hyper immunisation chez les polytransfusés.

Cherchant à alléger le travail des patients pour la préparation des séances d’hémodialyse à domicile, Shaldon mit aussi au point la réutilisation des dialyseurs. Le rein artificiel utilisé était le dialyseur de Kiil, modèle préconisé par Scribner pour sa simplicité technique, sa faible résistance hydraulique et le faible volume du compartiment sanguin permettant de brancher le patient sur le circuit extracorporel sans addition de sang conservé et sans pompe à sang lorsque l’accès vasculaire était un shunt artério-veineux. Initialement, on recommandait de démonter le dialyseur à la fin de chaque séance pour remplacer les membranes de cuprophane : cette opération durait environ une demie heure, mais dans le cas de membranes défectueuses ne permettant pas d’obtenir d’emblée l’étanchéité requise, vérifiée en fin d’assemblage par un test de pression, il fallait démonter à nouveau le dialyseur et recommencer le montage, parfois plusieurs fois de manière consécutive , prolongeant ce travail en une épreuve exaspérante. Grâce à la réutilisation du dialyseur, la fréquence du remplacement des membranes fut réduite à une ou deux fois par mois à la grande satisfaction des patients. La réutilisation fut ultérieurement appliquée aux dialyseurs capillaires dits « à usage unique » ; cette approche qui diminuait les déchets et abaissait le coût de la séance fut abandonnée quand la réutilisation fut interdite sans qu’ait été calculé l’intérêt écologique et économique que comportait cette pratique.

En 1973, le National Kidney Center fermait définitivement ses portes. Ce fut alors pour Stanley Shaldon le début d’une longue période d’errance durant laquelle il fut invité dans divers centres néphrologiques européens. Il passa d’abord quelques mois au Centre de Rein Artificiel de Tassin, mais sa collaboration la plus importante s’établit en Allemagne avec les groupes universitaires de Francfort, Göttingen et Hanovre où il aida à installer des centres d’éducation pour l’hémodialyse à domicile et à créer le Kuratorium fur Heimdialyse. Cet établissement devait devenir au début des années 90 le groupe de dialyse le plus important d’Allemagne par le nombre de patients traités en centre ou à domicile. L’expérience acquise par Shaldon au National Kidney Center contribua sans aucun doute au développement remarquable de cet organisme qui est en Allemagne l’équivalent des associations créées en France pour l’hémodialyse hors centre.

En 1974, il fut nommé professeur associé de néphrologie à la Faculté de Médecine de Montpellier, fonction qu’il exerça pendant un an. Son intégration dans l’équipe montpelliéraine ne se fit pas sans quelques difficultés, mais ses qualités remarquables d’enseignant, sa curiosité intellectuelle, son esprit critique et sa rigueur scientifique furent appréciées de tous.

En 1976-1977, il alla à Stockholm où il collabora avec Jonas Bergstrom à l’Hôpital Universitaire St Erik en tant que « visiting scientist », puis il revint dans le sud de la France où il fut accueilli au service de néphrologie du centre hospitalo-universitaire de Nîmes participant là, jusqu’à la fin des années 90, à diverses activités de recherche centrées sur l’évaluation des nouvelles modalités d’épuration extra-rénales.

Au-delà de ces participations à tel ou tel groupe de néphrologues où son esprit d’observation et sa remise en cause des idées reçues ou des concepts établis fut toujours un puissant stimulus pour la recherche, Stanley Shaldon s’est maintenu au premier plan du développement scientifique dans le domaine de l’insuffisance rénale chronique et du traitement de suppléance par les méthodes de dialyse, ses contributions en ce domaine totalisant 350 publications dont certaines restent des références classiques. Il eut au plus haut point le souci de la diffusion des connaissances dans les domaines de sa compétence : c’est dans ce but qu’il fut membre fondateur en 1964 de l’« European Dialysis and transplant Association (EDTA devenue ERA-EDTA) » et en 1982 de l’« International Society of Blood Purification (ISBP) ». Il contribua entre autres à l’élaboration de nouveaux concepts pathogéniques, tels l’ « Interleukin I Hypothesis », susceptibles d’expliquer les complications à long terme des diverses méthodes d’épuration extra-rénales appliquées aux insuffisants rénaux chroniques.

Malgré les aléas de sa carrière dus en grande part à son caractère difficile, le rôle majeur de Stanley Shaldon a été reconnu en particulier par l’ERA-EDTA qui l’a élu « membre honoraire » en 1994 pour ses majeures contributions cliniques, scientifiques et personnelles ; ce titre peut paraître banal, mais il faut noter que seuls onze anciens membres de l’ERA-EDTA avaient été ainsi honorés ! En 2011, il reçut de la même société la distinction « ERA-EDTA Award for Outstanding Scientific Achievements » et fut honoré par la création d’un prix destiné aux jeunes chercheurs intitulé « Stanley Shaldon Award for Young Investigators », doté de 10.000 euros et remis pour la première fois durant le congrès de l’ERA-EDTA qui s’est tenu à Istanbul en mai 2013.

La disparition de Stanley Shaldon des diverses instances où il exprimait ses vues sur le traitement de l’insuffisance rénale au stade ultime va laisser un grand vide. En effet, ses interventions au cours des congrès ne laissaient personne indifférent tant il avait le sens de la formule qui soulignait la pertinence de ses observations ou qui détruisait les propositions de ceux qu’il critiquait. Son goût du combat intellectuel, parfois entaché d’une certaine agressivité à l’égard de ceux qu’il contestait, s’est manifestée en de nombreuses circonstances : pour défendre les méthodes de dialyse qu’il préconisait, pour récuser la politique de restriction interdisant la prise en charge en hémodialyse de suppléance des patients âgés de 60 ans et plus qui prévalut en Grande Bretagne jusqu’en 1980, pour argumenter les faits scientifiques auxquels il attachait une importance particulière. Estimant, comme il l’avait confié à l’un de nous, qu’il n’y avait pas d’âge limite pour continuer à participer aux réunions scientifiques des sociétés d’hémodialyse puisqu’il faisait cela depuis 50 ans, il restait attentif à tout ce qui pouvait mener à une meilleure compréhension et aussi à une amélioration thérapeutique des anomalies compromettant la survie à long terme de l’insuffisant rénal dialysé. Les travaux de J.Titze sur les effets toxiques du sodium sur la paroi vasculaire lui parurent d’une grande importance pour expliquer certains aspects de l’hypertension artérielle du dialysé, justifiant de recommander la réduction des apports sodés à 5g par jour chez ces patients comme il avait eu l’occasion de le prescrire à ses premiers patients dans les années 60. Estimant que le numéro de Nephrology, Dialysis and Transplantation paru en juillet 2008 et consacré au sodium ne mettait pas assez en valeur les travaux de Titze, Stanley créait en réaction « The Salt Blog » (www.thesaltblog.org) dont la raison d’être était ainsi formulée : « Comme il semble que la science est en train de perdre la bataille des guerres du sel (salt wars), ce « salt blog » a été créé pour éclairer le débat. Que la bataille commence ! ». C’est sur cette déclaration de guerre de notre ami que nous voudrions conclure tant elle nous paraît illustrer le caractère de celui qui a passé sa vie à se battre pour ses idées !

Infolettre N°3
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME, Institut Phocéen de Néphrologie.



Traitement anticoagulant pour la prévention de la dysfonction des cathéters d’hémodialyse : revue systématique et méta-analyse de données randomisées contrôlées.


Wang et al., Nephrology, Dialysis, and Transplantation 2013(28) (11) : 2875-2888

La dysfonction de cathéter, et notamment les thromboses, sont associées à une réduction de la qualité de la dialyse, aux bactériémies reliées à des infections de cathéter, et à la mortalité. Le rôle du traitement anticoagulant à titre préventif reste incertain.

Les auteurs ont réalisé une méta-analyse de toutes les études randomisées contrôlées utilisant un anticoagulant en le comparant avec le traitement conventionnel chez des patients hémodialysés. Le critère principal était le fonctionnement du cathéter. Les critères secondaires étaient les infections reliées au cathéter, la mortalité toute cause, et les événements hémorragiques.

28 études ont été inclues soit 3081 patients. Les différentes alternatives étudiées ont été les solutions verrou-anticoagulant alternatives (citrate, rTPase), les antivitamines K en systémique, et les solutions contenant du serum physiologique sans ou avec une petite dose d’héparine. Aucun effet significatif sur le fonctionnement du cathéter n’a été observé pour les solutions alternatives, et au serum physiologique comparé aux solutions à l’héparine standard (5000 UI). De la même manière, aucun effet significatif n’a été observé pour les antivitamines K comparé au placebo. Un effet significatif sur les bactériémies liées au cathéter a été observé pour les verrous alternatifs et pas pour les antivitamines K ou pour les faibles doses héparine. La mortalité toute cause n’était pas affectée. Les événements hémorragiques étaient rapportés dans seulement 7 études, dont deux avec les antivitamines K sans effet net démontré. Parmi les solutions anticoagulantes alternatives, le seul agent réduisant la dysfonction du cathéter était la rTPase (données basées sur un seul essai). Il existait néanmoins beaucoup de facteurs confondants.

Les auteurs concluent qu’il y a une incertitude sur les bénéfices des traitements anticoagulants comparés au traitement conventionnel, et qu’une étude randomisée contrôlée ciblée est nécessaire.


Stratégie d’épargne glucosée en dialyse péritonéale chez les patients diabétiques : essai randomisé contrôlé.


Li et al., IMPENDIA and EDEN Study Group, JASN, Nov 2013, Vol 24, N° 11, 1889-1900

Les solutions glucosées de dialyse péritonéales pourraient aggraver les anomalies métaboliques des patients diabétiques, et ainsi augmenter leur risque cardio-vasculaire. Cette étude se propose de déterminer si l’utilisation de solutions de DP pauvres en glucose améliore le contrôle du diabète chez ces patients. Les patients ont été randomisés en 1 :1 pour recevoir soit des solutions à base de dextrose, soit des solutions pauvres en glucose, pour un suivi de 6 mois (essai IMPENDIA : combinaison de solution à base de dextrose, icodextrine, et acides aminés ; essai EDEN : une solution à base de dextrose différente, icodextrine, AA). En regroupant les deux études, 251 patients ont pu être randomisés en groupe contrôle (n=127), et interventionnel (n=124) parmi 11 pays. L’objectif principal était la modification de l’hémoglobine glyquée. L’Hba1c était similaire au départ dans les deux groupes. En intention de traiter, l’Hba1c moyenne était améliorée dans le groupe intervention, et restait inchangée dans le groupe contrôle (0,5% différence entre les deux groupes, IC 95%, 0,1-0,8%, p=0,006). Les triglycérides, les V-LDL, et l’apoB lipoprotéine étaient également améliorés dans le groupe intervention. En revanche, les décès et effets secondaires sévères (notamment la surcharge extra-cellulaire) étaient plus élevés dans le groupe intervention.

Ces résultats suggèrent que l’utilisation de solutions de DP pauvres en glucose améliorent les paramètres métaboliques, mais sont associés à une surcharge extra-cellulaire accrue et aux complications qui y sont reliées. L’utilisation des ces solutions doivent donc s’accompagner d’une surveillance stricte de la volémie.


Sensibilisation à partir des transfusions chez les patients en attente d’une première transplantation rénale.


Yabu et al., Nephrology Dialysis and Transplantation (2013) 28 (11) : 2908-2918

La sensibilisation au HLA à partir des transfusions de globules rouges est peu quantifiée et basée sur des données incertaines. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la transfusion sur la genèse, l’importance, et la spécificité d’anticorps anti HLA en utilisant des méthodes sensibles. Les auteurs ont récupéré les données à partir de l’USRDS chez les patients en dialyse attendant une première transplantation rénale et qui avaient eu plus de deux typages HLA avec la technique Luminex. Une cohorte comprenait les patients qui ont été transfusés (n= 50) et un autre groupe de patients non transfusés (n= 155). Un autre groupe (n= 25) comprenait des patients qui avaient eu des mesures de typage HLA avant et après transfusions.

Après appariement, 20 % des patients de la cohorte transfusée contre 4 % des non-transfusés développaient des anticorps anti HLA. 12 % des patients transfusés une augmentation des anticorps >30 (p=0,0007). Dans la cohorte crossover (taux disponibles avant et après tranfusion), le nombre d’anticorps anti HLA augmentait de plus de 1000. Le PRA (Panel Reactive Antigen) était également accru significativement dans les cohortes appariées (p=0,01), et crossover (p=0,002).

Parmi les patients attendant une première transplantation rénale, la transfusion de globules rouges conduit à une augmentation significative des anticorps anti HLA en termes de quantité et d’affinité, ce qui peut affecter la possibilité d’une future transplantation. Ces données doivent nous inciter à la plus grande prudence dans les indications de transfusion chez nos patients dialysés.


Hémoglobine glycosylée et risque de décès chez les patients diabétiques hémodialysés: une méta-analyse.


Hill et al., American Journal of Kidney Diseases, Janvier 2014, Vol 63, issue 1, 84-94

Les études d’association entre l’hémoglobine glyquée et la mortalité chez les patients diabétiques en dialyse ont donné des résultats discordants. Les auteurs ont conduit une revue systématique et une méta-analyse des études déjà publiées sur les patients diabétiques en hémodialyse. Les études observationnelles ou les essais randomisés contrôlés comparant l’association entre l’hémoglobine glyquée et le risque de mortalité ont été inclues. L’objectif principal était le Hazard Ratio pour la mortalité avec comme prédicteur l’hémoglobine glyquée.

Dix études, soit 83 684 participants ont été inclues. Après ajustement des facteurs confondants, les patients avec une Hba1c > 8,5 % avaient une mortalité accrue (HR 1,14 ; IC 95 % 1,09 – 1,19) comparé aux patients ayant une Hba1c entre 6,5 et 7,4 %. Les patients avec une hémoglobine glyquée > 8,5 % avaient également une élévation du risque de mortalité ajustée.

L’analyse des patients incidents (moins de trois mois en hémodialyse) et des patients prévalents (plus de trois mois en hémodialyse) montrait des données similaires. Chez les patients incidents, l’Hba1c moyenne inférieure à 5,4 % était également associée à une élévation de la mortalité (HR 1,29 ; IC 95 % 1,23 – 1,35).

Les limites de cette étude sont la nature observationnelle de certains essais inclus, et l’absence de typage précis du diabète (type 1 ou 2).

Les auteurs concluent que, en dépit des questionnements sur l’utilité de la mesure de l’Hba1c chez les patients dialysés, des taux élevés supérieurs 8,5 % sont associés à une mortalité accrue. De la même manière, des taux très bas inférieurs à 5,4 % sont également associés chez les patients incidents à une élévation de la mortalité.


L’hypomagnésémie est un prédicteur de la mortalité cardio-vasculaire et non cardio-vasculaire chez les patients hémodialysés


Sakaguchi et al., Kidney International, Volume 85, Issue 1 174-181, January 2014

Les auteurs se proposent de conduire une étude de registre national sur 140 255 hémodialysés pour déterminer si l’hypomagnésémie est un facteur indépendant d’augmentation de la mortalité dans cette population. Le suivi était de un an, avec une évaluation de la mortalité toute cause et des causes spécifiques, en fonction de la magnésémie, catégorisée en sextiles. Pendant le suivi, 11 454 décès sont survenus, parmi lesquels 4774 de cause cardio-vasculaire. Dans le modèle ajusté, il existait une courbe en J associant la magnésémie avec le ratio de mortalité. Les sextiles les plus bas (1-3) et le plus élevé (6) étaient associés à une surmortalité.

La proportion de patients avec un taux de parathormone < 50 pg/mL était significativement associée avec le sextile le plus élevé de magnésium. En excluant ces patients, la mortalité cardio-vasculaire pour le sextile le plus élevé était atténuée.

Ainsi, l’hypomagnésémie était significativement associé une élévation de la mortalité chez les patients hémodialysés. Des études interventionnelles sont nécessaires pour clarifier si la supplémentation en magnésium est bénéfique pour améliorer le pronostic de ces patients.


Prédire la mortalité en hémodialyse : comparaison entre l’échographie pulmonaire, les données de bio impédance, et les données d’échographie cardiaque.


Siriopol et al., Nephrology Dialysis and Transplantation Nov 2013.

L’utilisation de l’échographie pulmonaire pour évaluer l’eau pulmonaire extravasculaire est de plus en plus fréquemment utilisée dans différentes situations cliniques, et notamment en hémodialyse. La congestion pulmonaire est une conséquence directe de l’hydratation globale, et/ou d’une dysfonction cardiaque, mais son évaluation pour prédire la mortalité reste incertaine.

Dans cette étude prospective, les auteurs ont enrôlé 96 patients d’un centre d’hémodialyse. Les patients dialysaient trois fois par semaine. Trois méthodes différentes de d’évaluation de la surcharge ont été utilisées : l’échographie pulmonaire (pré et post dialyse), la bio impédance (pré et post dialyse), et l’échographie cardiaque (pré-dialyse uniquement). L’objectif de l’étude était d’évaluer la valeur pronostique des comètes en échographie pulmonaire, combiné aux données de la bioimpédance et de plusieurs paramètres d’échographie cardiaque. La mortalité était analysée après un délai médian de 405 jours de suivi.

La congestion pulmonaire pré-dialyse était classée en modérée chez 19,8 % des patients, et sévère chez 12,5 % des patients, alors que seuls 19,8 % des patients au total paraissaient hyper-hydratés. L’échographie pulmonaire était significativement corrélée avec tous les paramètres de bio-impédance. En analyse multivariée, l’échographie pulmonaire pré dialyse, et l’hypertrophie ventriculaire gauche étaient significativement associés à la survie, ce qui n’était pas le cas de l’évaluation en bio-impédance.

Pour les auteurs, cette étude est la première comparant trois stratégies différentes de prédiction de la mortalité en hémodialyse. La mesure des comètes pulmonaires en échographie s’avère dans cette étude être le meilleur prédicteur de la relation entre le statut d’hydratation et la mortalité, indépendamment de la bio impédance dans la population étudiée.

Infolettre N°3
Soutien à la recherche en néphrologie

Par le Pr Philippe Brunet, Marseille.


Un grand projet : faire une grande journée pour soutenir la recherche

Un grand projet : faire dans les années qui viennent une grande journée d’appels à dons pour soutenir la recherche sur les maladies rénales. Cette journée pourrait être la journée mondiale du rein. Soutenez cette idée en participant au grand colloque de la journée mondiale le jeudi 13 mars à l’Académie de Médecine à Paris. Il faut que les néphrologues montrent leur implication pour rendre la recherche plus visible. De plus le programme du colloque est passionnant. L’horaire, entre 9H30 et 16H15 permet d’arriver à Paris le matin et de repartir en fin d’après-midi (programme et inscriptions sur le site sfdial.org)

Cette journée sera précédée le mercredi 12 mars par la soirée de gala de la Fondation du Rein au profit de la recherche en néphrologie, à partir de 20H salle Gaveau, 45 rue de la Boétie Paris 8ème. La place est à 150 euros. Renseignements sur sfdial.org.

Lancement d’un programme « néphrologie – recherche » : Les sociétés savantes de néphrologie et la Fondation du Rein veulent lancer un programme de recherche pour rendre encore plus visible la recherche en néphrologie. Prochainement une rencontre doit avoir lieu avec l’ensemble des associations de patients pour présenter ce programme. Un des objectifs de cette action est de créer des affiches qui pourront être placées dans nos services et dans nos salles d’attente afin de stimuler les dons en faveur de la recherche dans les maladies rénales.


Les projets de recherche francophones dans le domaine de la dialyse et de l’insuffisance rénale avancée
peuvent être consultés sur le site sfdial.org, dans la rubrique recherche.

Les AOR dialyse et IRCT sont publiés

Les appels d’offres recherche dialyse et IRCT sont publiés et peuvent consultés sut le site de la SFD :

Infolettre N°3
Actualités règlementaires

Circulaire du 24 janvier 2014 relative aux modalités d’utilisation des spécialités à base de fer injectable


Commenté par le Pr Philippe Brunet, Marseille.

Le 6 novembre 2013, en France, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) a publié une lettre aux professionnels de santé concernant les spécialités à base de fer injectable. En résumé, une réévaluation a montré que toutes les spécialités à base de fer IV sont susceptibles d’entrainer des réactions graves d’hypersensibilité qui peuvent être fatales. Ces spécialités ne doivent plus être utilisées en cas d’hypersensibilité grave connue à toute forme de fer administrée par voie IV. Les fers IV doivent être administrés uniquement en présence de personnel formé pour évaluer et prendre en charge les réactions anaphylactiques, dans un environnement disposant des moyens nécessaires pour assurer une réanimation.

Cette lettre de l’ANSM a beaucoup inquiété l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge de l’insuffisance rénale au stade de la dialyse. Il est clair que la lettre interdit désormais l’administration du fer IV au domicile. La question qui s’est très vite posée est celle de savoir si l’administration dans les unités d’autodialyse ou dans les unités de dialyse médicalisée allait rester possible.

Finalement une réponse positive a été apportée par une circulaire rédigée « en urgence » par la DGOS et communiquée sous forme provisoire début janvier, puis sous forme définitive le 24 janvier 2014. Cette circulaire est applicable au 1er février 2014.

La SFD a demandé que la circulaire mentionne les caractéristiques des moyens de réanimation à mettre dans les unités d’autodialyse. Cette demande n’a pas été prise en compte par la DGOS.

Circulaire en format PDF – en cas de problème de visualisation, vous pouvez télécharger le document