Concert au profit de la Fondation du Rein


Nous vous invitions à participer au concert qui aura lieu le Lundi 28 septembre à 19H à Lyon dans les salons de l’Hôtel de Ville, au profit de la Fondation du Rein.
Pour ceux qui participent au DPC, ils pourront tout à fait rejoindre puisque le Concert proprement dit ne commence qu’à 19H30. Il suffit de prendre le bus C5, juste devant le Palais des Congrès, côté parc, direction Bellecour. Le temps de trajet est de 11 minutes jusqu’à l’Hôtel de Ville.
Venez nombreux !
Toutes les informations à l’adresse : http://www.fondation-du-rein.org/

Rapport de la Cour des comptes sur la dialyse : des néphrologues alertent



Nous souhaitons manifester notre inquiétude à la lecture du chapitre concernant la dialyse du rapport de la Cour des comptes publié cette semaine. Veuillez trouver dans la présente infolettre un communiqué sur ce sujet.

La liste des signataires est en cours de constitution.

 

Réponse au rapport de la Cour des comptes

Dialyse : la remise en cause des décrets de 2002
est une proposition dangereuse

La Cour des comptes a publié, le 15 septembre 2015, un rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. Le chapitre X de ce rapport s’intitule : l’insuffisance rénale chronique terminale : favoriser des prises en charge plus efficientes. Certaines des suggestions exprimées dans ce rapport nous paraissent extrêmement dangereuses.

Page 373 du rapport, dans le paragraphe consacré à la dialyse, les auteurs suggèrent de «substituer des objectifs de qualité à des obligations de moyens ». Les auteurs suggèrent de supprimer les contraintes de moyens (obligation d’un infirmier pour 4 malades dans les centres de dialyse ou d’un nombre minimal de médecins). Il suffirait que l’établissement remplisse les objectifs de qualité et de sécurité des soins actuellement définis par la HAS.

Nous sommes totalement opposés à cette proposition qui, si elle est appliquée, va conduire inéluctablement à une dialyse « au rabais ». Le nombre d’infirmiers dans les centres de dialyse en France a été défini par les décrets de 2002. Ces décrets ont été élaborés grâce au travail d’un certain nombre de néphrologues, de l’Association des Insuffisants Rénaux (FNAIR) et de l’Association Française des Infirmiers de Dialyse, Transplantation et Néphrologie (AFIDTN). Ils ont permis de garantir une bonne qualité des soins dans les centres de dialyse de France et ils ont fortement atténué les disparités qui existaient en France dans le domaine de l’hémodialyse. Le rapport de la Cour des comptes considère cependant que « la technologie a beaucoup évolué depuis lors, notamment dans le sens de la miniaturisation et de l’ergonomie des branchements pour les soignants ». Cette phrase du rapport laisse supposer que les décrets de 2002 sont dépassés.

Nous sommes en désaccord total avec cette affirmation de la Cour des comptes. L’évolution de la technologie de l’hémodialyse n’a abouti jusqu’ici à aucune miniaturisation du matériel. De plus nous ne voyons pas en quoi une miniaturisation permettrait de raccourcir les temps de branchement des dialyses. L’ergonomie s’est améliorée mais elle n’a pas pour autant permis de réduire le temps de branchement et de débranchement des patients. Celui-ci reste dépendant du temps nécessaire à l’installation, à la préparation et à la ponction de l’accès vasculaire. Il est au minimum de 15 minutes pour les fistules et de 20 minutes pour les cathéters. Le temps consacré par le personnel soignant à l’abord vasculaire s’est même accru depuis 2002. En effet, le pourcentage des patients porteurs de cathéters croit régulièrement depuis cette période. Selon l’étude DOPPS, il était en France de 7% en 1996-2000, de 11% en 2002-2003, de 14% en 2005-2007 ; le pourcentage est passé à 17% en 2012 (registre REIN).

Par ailleurs, nous sommes en désaccord avec l’idée de se contenter de demander aux établissements de remplir les objectifs de qualité et de sécurité des soins, mesurés par les indicateurs définis par la HAS. Nous considérons qu’atteindre ces objectifs de sécurité et de qualité ne représente actuellement qu’une faible contrainte. En effet, ces critères sont assez minimalistes. A titre d’exemple, ces critères définissent la qualité de la dialyse par une dose de dialyse minimale de 3 séances de 4 heures par semaine. Les critères de la HAS ne vérifient pas si les établissements réalisent des programmes de séances plus longues ou plus fréquentes pour les patients ayant des problèmes hémodynamiques, ou une hypertension non contrôlée, comme cela est demandé par les recommandations. Les critères de la HAS ne colligent pas le taux d’infections nosocomiales dans les établissements de dialyse (hépatite C ou infections d’accès vasculaires), alors que ce taux est directement dépendant des précautions standard prises par les soignants au cours des soins.

Ce rapport de la Cour des comptes sur l’insuffisance rénale terminale va nécessiter une analyse détaillée. Se pencher sur l’amélioration de l’efficience est une nécessité. Mais nous pensons que certaines propositions de ce rapport risquent de ne pas aboutir à cet objectif car elles vont altérer la qualité des soins.

Pr Philippe Brunet, Néphrologue, CHU Conception, Marseille, Président de la Société Francophone de Dialyse

Dr. Asma Allal, Néphrologue, CHU Rangueil, Toulouse
Dr. Raymond Azar, Néphrologue, CH de Dunkerque
Dr. Jamal Bamoulid, Néphrologue, CHU de Besançon
Dr. Stanislas Bataille, Néphrologue, Clinique Bouchard, Marseille
Dr. Jean-Louis Bouchet, Néphrologue, Centre Saint-Augustin Bordeaux
Dr. Jean-Philippe Bertocchio, Néphrologue, CHU HEGP, Paris, Président du Club des Jeunes Néphrologues
Dr. Guylhène Bourdat-Michel, Néphrologue-Pédiatre, CHU de Grenoble
Dr. José Brasseur, Néphrologue, Hôpital Privé Bois-Bernard, Président du Syndicat des Néphrologues libéraux
Pr. Stéphane Burtey, Néphrologue, CHU Conception, Marseille
Dr. Agnès Caillette-Beaudoin, Néphrologue, Calydial, Vienne, Secrétaire générale de la Société Francophone de Dialyse
Dr. Sébastien Canet, Néphrologue, CH de Perpignan
Dr. François Chantrel, Néphrologue, Hôpital Emile Muller, Mulhouse
Pr. Dominique Chauveau, Néphrologue, CHU Rangueil, Toulouse
Pr. Gabriel Choukroun, Néphrologue, CHU d’Amiens
Pr. Pierre Cochat, Néphrologue-Pédiatre, CHU de Lyon
Dr. Cécile Courivaud, Néphrologue, CHU de Besançon
Pr. Eric Daugas, Néphrologue, CHU Bichat, Paris
Dr. Jean-Jacques Dion, Néphrologue, CH Charleville-Mezières
Pr. Didier Ducloux, Néphrologue, CHU de Besançon
Pr. Vincent Esnault, Néphrologue, CHU de Nice
Pr. Marie Essig, Néphrologue, CHU de Limoges
Dr. Guillaume Favre, Néphrologue, CHU de Nice
Pr. Hélène François, Néphrologue, CHU Bicêtre, Paris
Pr. Philippe Grimbert, Néphrologue, CHU Henri Mondor, Créteil
Pr. Jean-Michel Halimi, Néphrologue, CHU de Tours
Pr. Thierry Hannedouche, Néphrologue, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Dr Mélanie Hanoy, Néphrologue, CHU de Rouen
Dr. Guillaume Jean, Néphrologue, Centre de Tassin, Sainte-Foy-les-Lyon
Dr. Anne Jolivot, Néphrologue, CHU Edouard-Herriot, Lyon
Dr. Jean-Pierre Juquel, Néphrologue, Trésorier adjoint de la Société Francophone de Dialyse
Pr. Bertrand Knebelmann, Néphrologue, CHU Necker, Paris
Dr. Kristian Kunz, Néphrologue, AURAL, Strasbourg
Pr. Maurice Laville, Néphrologue, CHU Lyon-Sud
Dr. Frank Le Roy, Néphrologue, CHU de Rouen
Dr. Quentin Meulders, Néphrologue, CH Avignon
Dr. Richard Montagnac, Néphrologue, CH de Troyes
Pr. Emmanuel Morelon, Néphrologue, CHU Edouard-Herriot, Lyon
Dr. Catherine Mourey-Epron, Néphrologue, Hôpitaux du Léman, Thonon-les- Bains
Pr. Christiane Mousson, Néphrologue, CHU de Dijon
Dr. Jean-Paul Ortiz, Néphrologue, Cabestany, Président de la CSMF (confédération des syndicats médicaux français)
Dr. Bruno Ranchin, Néphrologue-pédiatre, CHU de Lyon
Dr. Alain Robert, Néphrologue, Centre Séréna, Draguignan
Dr. Thomas Robert, Néphrologue, CHU Tenon, Paris
Dr. Jacques Rottembourg, Néphrologue, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
Dr. Yannick Saingra, Néphrologue, Centre Diaverum, Marseille
Pr. Michel Tsimaratos, Néphrologue-pédiatre, CHU Timone, Marseille
Dr. Marc Uzan, Néphrologue, ATIR, Clinique Rhône-Durance, Avignon
Dr. Carlos Vela, Néphrologue, CH de Perpignan
Dr. Guillaume Vernin, Néphrologue, AGDUC, Grenoble
Pr. Cécile Vignaud, Néphrologue, CHU Pontchaillou, Rennes
Pr. François Vrtovsnik, Néphrologue, CHU Bichat, Paris, Secrétaire général adjoint de la Société Francophone de Dialyse

Note : liste des signataires non clôturée.

Infolettre N°7
Editorial

Par le Pr Philippe Brunet.

Chers amis,

Quelques informations au cœur de l’été…

  1. Notre congrès annuel de Lyon du 29 septembre au 2 octobre approche. Si ce n’est pas fait, est temps de vous inscrire, en particulier à une des sessions de DPC (développement Professionnel Continu) : il reste des places
    http://www.nephro2015.fr/inscription.htm
  2. Concernant la création de notre nouvelle Société Savante qui devrait voir le jour lors du congrès de Lyon, une première assemblée générale extraordinaire a eu lieu le 18 juin. Le quorum n’a pas été atteint. Conformément à nos statuts, une deuxième assemblée générale extraordinaire est donc convoquée pour le jeudi 1er octobre à 18H lors du congrès de Lyon. Vou pouvez consulter les documents préparatoires de la nouvelle société.

    Statuts :
    http://www.sfdial.org/html/2015/Statuts_Nouvelle_Societe_version_16-06-2015.pdf

    Règlement intérieur :
    http://www.sfdial.org/html/2015/Reglement_interieur_nouvelle_societe_16-06-2015.pdf

  3. Concernant le nom de la nouvelle Société, un vote a eu lieu au mois de juin. Deux noms arrivent en tête au coude à coude parmi les cinq qui étaient proposés à vos suffrages : (1) Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation et (2) Société Francophone de Néphrologie. Nous envisageons un deuxième tour en septembre pour départager ces deux options.
  4. Enfin voici une information technique concernant les déclarations de matériovigilance de dialyse pour les néphrologues français : Nous avons entendu dire que certains collègues renonçaient à déclarer leurs incidents. Nous voulons souligner ici que ce n’est pas une bonne solution. La matériovigilance est un système indispensable pour garantir la sécurité de nos patients. Nous incitons très fortement à déclarer à l’ANSM tous les incidents concernant les dialyseurs, les générateurs et l’ensemble du matériel de dialyse. Le formulaire de déclaration est disponible :
    https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_10246.do ; il faut l’envoyer à l’adresse :
    materiovigilance@ansm.sante.fr

Très bon été à tous.

Philippe Brunet, Président de la Société Francophone de Dialyse

Infolettre N°7
Actualités en néphrologie

Par le Dr Philippe GIAIME.


Syndrome de T3 basse et pronostic cardio-vasculaire à long terme chez les patients en dialyse péritonéale.


Chang et al., CJASN Juin 2015

Une association directe entre le syndrome de T3 basse (bT3) et la mortalité cardio-vasculaire a été rapportée chez les patients hémodialysés. Les auteurs se proposent de vérifier cette donnée en dialyse péritonéale (DP). Il s’agit d’une étude prospective observationnelle portant sur 447 patients euthyroïdiens démarrant la DP entre 2000 et 2009. Le dosage des hormones thyroïdiennes était effectué au démarrage de la technique, et le suivi moyen a été de 46 mois. La survie a été comparée entre trois groupes composés selon le niveau de T3. En analyse de Kaplan-Meyer, les patients du tertile le plus bas avaient une mortalité toutes-causes et cardio-vasculaire plus élevée (p<0,001). En analyse de Cox, le niveau de T3 était un prédicteur significatif, pour chaque augmentation de 10 unités, de mortalité (HR 0,86 ; 95% IC 0,78 -0,94 ; p=0,002), mortalité cardiovasculaire (HR 0,84 ; 95% IC 0,75-0,98 ; p=0,01), et mort subite (HR 0,69 ; 95% IC 0,56-0,86 ; p=0,01) après ajustement notamment sur les facteurs nutritionnels et d’inflammation. Les auteurs concluent que le syndrome de T3 basse est facteur indépendant prédicteur de mortalité, et pourrait constituer un élément directement impliqué dans les complications cardio-vasculaires.


Dialysabilité des bêta-bloquants et mortalité chez les sujets âgés en hémodialyse.


Matthew A. Weir, JASN Avril 2015.

Certains bêta-bloquants (BB) sont moins dialysables que d’autres en hémodialyse. Cette caractéristique influence leur efficacité. Les auteurs canadiens ont conduit une étude rétrospective en score de propension, vérifiant la mortalité des patients hémodialysés de plus de 66 ans, en fonction de la dialysabilité des BB prescrits. Le groupe Haute-Dialysabilité (HD, n=3294) incluait des patients sous atenolol, acebutolol, metoprolol. Le Basse-Dialysabilté (BD, n=3294) incluait des patients sous bisoprolol, propanolol. L’initiation d’un BB HD vs. BD était associée à un risque de décès dans les 180 jours (RR 1,4 ; IC 95% 1,1-1,8 ; p<0,01). Ces résultats ne se retrouvaient pas dans une population non-dialysée (RR 1 ; IC 95% 0,9-1,3 ; p=0,71). La prescription des BB n’était pas randomisée dans cet essai (rétrospectif), donc le lien de causalité entre la mortalité et la dialysabilité du BB ne peut qu’être suggéré. Cependant, ces données doivent inciter à la prudence quant au choix de la molécule.



Supplémentation nutritionnelle en vitamine D chez les patients dialysés : essai randomisé.


Ishir Bhan, JASN Avril 2015.

Le déficit en vitamine D (25OH-D) est fréquent chez les patients démarrant l’hémodialyse, mais la sécurité et l’efficacité de la supplémentation est incertaine.

Il s’agit d’un essai randomisé, contrôlé, multicentrique (Amérique du Nord), conduit d’Octobre 2009 à Mars 2013. Les patients hémodialysés (n=105) avec un taux de 25OH-D<32 ng/mL étaient divisé en trois groupes : ergocalciférol 50 000 UI/semaine (n=36), 50 000 UI/mois (n=33), ou placebo (n=36), pour une durée de 12 semaines. L’objectif principal était l’atteinte d’une taux de vitamine D suffisant (>32 ng/mL) à la fin de la période de traitement. La survie était évaluée à 1 an. Les caractéristiques basales étaient similaires entre les groupes, avec un taux moyen de vitamine D de 21,0 +/- 6,9 ng/mL. A 12 semaines, la cible de taux de 25OH-D était atteinte chez 91% du groupe hebdomadaire (moyenne 49,8 ng/mL; p<0,01), 66% du groupe mensuel (moyenne 38,3 ng/mL; p<0,01, et 35% du placebo (moyenne 27,4 ng/mL). Les taux de calcium, phosphate, PTH, et traitement par vitamine D active n’étaient pas différents entre les groupes. Les hospitalisations toutes-causes, cause-specifique, et effets secondaires, étaient similaires entre les groupes. Pas de diminution de la mortalité toutes-causes non plus (HR 0,28, mais IC 95% 0,07-1,19). La conclusion des auteurs est que le traitement par ergocalciférol pendant 3 mois augmente le taux de 25OH-D chez les patients incidents en hémodialyse, sans altérer significativement les taux de Ca, Ph, PTH, ni les événements ou la mortalité à 1 an.



Association du poids post-hémodialyse comparé au poids cible, avec la mortalité toutes-causes et cardio-vasculaire.


Jennifer Flythe, JASN Avril 2015.

La diminution du poids par ultrafiltration est une fonction primordiale de l’hémodialyse, et un contrôle inadéquat est associé à une morbi-mortalité. Ce volume retiré est calculé sur la base d’un poids prescrit en regard d’une prise de poids inter-dialytique. Les conséquences d’une inadéquation fréquente entre les deux restent mal évaluées. Les auteurs ont étudié le devenir des patients ayant un poids en fin de dialyse au-dessous, ou au-dessus du poids cible. Il s’agit d’une étude rétrospective conduite aux Etats-Unis chez 10 785 patients prévalents en hémodialyse, de 2005 à 2008. Les patients étaient considérés hors-cible si leur poids était de 2 kg au-dessus pour au moins 30% de leurs séances (groupe A ; 14,6% de la cohorte) ; sinon ils rentraient dans le groupe contrôle. Idem pour ceux ayant 2kg en-dessous de la cible (groupe B ; 6,6% de la cohorte). L’objectif principal était l’évaluation de la mortalité toutes-causes et cardio-vasculaire.

Le groupe A (« au-dessus ») avait une mortalité toutes-causes plus importante (HR 1,28, IC 95% 1,15-1,43). De même pour le groupe B (« au-dessous ») : HR 1,22 ; IC 95% 1,05-1,40). Les deux groupes avaient aussi une augmentation de la mortalité cardio-vasculaire. Il existait également un « effet-dose » entre la différence de poids et la mortalité. Les résultats étaient analogues quant la différence de poids était rapportée en pourcentage de poids corporel.

Les auteurs concluent qu’une différence avec le poids-cible de 2 kg en plus ou en moins, de façon répétée (30% des séances), est associée à une surmotalité toutes-causes et cardio-vasculaire.



Effets du Cinacalcet sur l’artériolopathie calcifiante urémique chez les patients en hémodialyse.


Jürgen Floege, CJASN Avril 2015.

L’hyperparathyroïdie secondaire non contrôlée (sHPT) chez les patients insuffisants rénaux chroniques terminaux (IRCT) est un facteur de risque d’artériolopathie calcifiante urémique (ACU ; calciphylaxie). Cet événement a été collecté durant l’étude EVOLVE (effet du Cinacalcet contre placebo sur les événements cardio-vasculaires des hémodialysés avec hyperparathyroïdie modérée à sévère).

Parmi 3861 patients dans l’étude, 18 sous placebo contre 6 sous cinacalcet ont développé une ACU (HR 0,31, IC 95% 0,13-0,79 ; p=0,014). Le taux cumulé à 4 ans était de 0,011% contre 0,005%. En analyse multivariée, les autres facteurs associés avec l’ACU étaient le sexe féminin, un IMC élevé, une hypertension artérielle diastolique, une dyslipidémie, et une parathyroïdectomie. Le taux moyen de PTH chez les patients avec ACU était de 796 (225-2093) sous placebo et 410 (71-4957) pg/mL sous cinacalcet. L’utilisation d’AVK était retrouvée chez 11 des 24 patients avec ACU, 9 assignés au placebo, et 2 au cinacalcet.

Les auteurs concluent que le cinacalcet semble réduire l’incidence de la calciphylaxie chez les patients hémodialysés ayant une hyperparathyroïdie secondaire modérée.


Sévérité du syndrome d’apnée du sommeil et transfert de fluide nocturne avant et après l’hémodialyse.


Adam Ogna, JASN Avril 20155.

Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) est significativement associé à une augmentation de la morbi-mortalité. La surcharge hydro-sodée pourrait favoriser le SAOS chez les patients insuffisants rénaux chroniques terminaux (IRCT), par un transfert déclive des fluides depuis les membres inférieurs vers le cou lors de la position allongée nocturne.

Dix-sept patients en hémodialyse et porteurs d’un SAOS modéré à sévère ont été inclus. Une polysomnographie était pratiquée la nuit précédent puis suivant la séance d’hémodialyse, et une bio-impédance complétait l’évaluation de la surcharge et du transfert de fluide.

Le volume de transfert la nuit pré-hémodialyse était de 1,27L, corrélé à la surcharge (r=0,39 ; p=0,02), et significativement plus élevé que la nuit post-hémodialyse (0,78L ; p<0,001). L’index de SAOS était plus bas en post-hémodialyse (-10,1 apnées/heure) dans le groupe de 12 patients (sur 17) qui avait une réduction de la surcharge en post-dialyse comparé à ceux qui n’avaient pas de réduction de la surcharge post-HD.

Les auteurs concluent que la surcharge hydrosodée influence le transfert de fluide déclive nocturne, et peut aggraver un SAOS pré-existant chez les patients hémodialysés. L’état d’hydratation extra-cellulaire doit donc être déterminé avec encore plus d’acuité dans cet groupe de patients.